真菌性角膜炎例临床分析
本文原载于中华眼科杂志,,56(04) :-.DOI:10./cma.j.cn--
真菌性角膜炎（fungalkeratitis，FK）目前已成为以农业为主的发展中国家主要致盲疾病之一。多个地区关于感染性角膜病的研究结果显示，真菌感染所致的角膜病变最为多见[1,2,3,4]，并且发病率逐年升高。这可能与大量农村患者就医意识提升、就医条件改善以及眼科诊断设备和方法的改良有关。FK表现出随地理区域和气候状况不同而变化的流行病学特征[5]，在不同国家或不同区域的致病菌属也有明显差异[3,6,7,8,9]，甚至同一地区不同时段菌属分布也有变化[10]。虽然近年来随着抗真菌药物的推陈出新及手术方式的改良，FK的治疗有效率得到提升，医院的医师对该病的诊治经验尚有不足，加之缺乏有效的抗真菌药物，FK的治疗仍是个棘手难题[11]。了解FK的病原学、临床特征及既往治疗经验，对于提升该病的诊治至关重要。本研究收集年1月至年10月于山东省眼医院住院诊疗的例FK患者的人口学特征、实验室检查结果、临床特征及治疗情况等进行回顾性分析。
资料和方法
一、对象
回顾性病例系列研究。收集年1月至年10月山东省眼医院所有确诊为FK且住院治疗的例患者的资料进行分析。
二、方法
1．收集患者资料：
（1）详细病史材料（人口学特征、发病时间、症状持续时间、致病诱因）；（2）眼部裂隙灯检查结果（角膜溃疡或角膜基质浸润范围、基质浸润深度、前房体征）；（3）病原学检查结果（包括角膜刮片物的直接涂片和培养以及手术后获取的角膜组织培养结果）；（4）在我院接受的治疗（包括药物及手术治疗方式以及预后）。
2．诊断：
（1）角膜刮片物涂片发现真菌菌丝；（2）共焦显微镜发现真菌菌丝；（3）真菌培养阳性；（4）角膜组织病理学检查发现真菌。出现以上任意一项或多项均可诊断FK。
3．治疗：
除角膜穿孔、并发眼内炎等需及时手术干预的严重FK患者，以及部分拒绝手术要求出院的患者外，其余患者入院均给予规范的抗真菌药物治疗。其中至年的治疗方案为0.5%氟康唑滴眼液联合0.25%两性霉素B滴眼液1次/h，或0.5%氟康唑滴眼液联合5%那他霉素滴眼液1次/h，有前房积脓者静脉滴注氟康唑注射液mg2次/d或口服伊曲康唑mg1次/d。年及以后的治疗方案为5%那他霉素滴眼液或1%伏立康唑滴眼液每30~60min1次，有前房积脓患者口服伊曲康唑mg1次/d或静脉滴注伏立康唑注射液mg2次/d。对于药物治疗5~7d无明显疗效或中途出现病情加重者及时进行手术干预。主要手术方式包括角膜溃疡清创术、结膜瓣遮盖术、板层角膜移植术（lamellarkeratoplasty，LKP）、穿透性角膜移植术（penetratingkeratoplasty，PKP）及眼内容物摘除术。
4．随访：
对接受单纯药物治疗、角膜清创术、结膜瓣遮盖术治疗的患者随访3个月，对接受LKP、PKP治疗的患者随访1年。失访患者不纳入本研究。
结果
一、人口学及流行病学特征
例FK患者中，83.0%来自山东省，17.0%来自其他省份，主要为长江以北地区。其中男性例（62.0%），女性例（38.0%），男女之比为1.6∶1。左右眼发病分别为例（49.5%）和例（50.5%）。年龄（53.71±11.72）岁（2个月至83岁），51~60岁年龄段的患者最多，为例（37.0%），其次为41~50岁年龄段例（24.8%），各年龄段的发病率见图1。患者中农民例（85.6%）、从事体力劳动的工人64例（4.5%）、教师和办公室人员49例（3.5%）、学生和儿童17例（1.2%）、未登记明确职业者73例（5.2%）。
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图1
例真菌性角膜炎患者不同年龄段的发病率
图1
例真菌性角膜炎患者不同年龄段的发病率
例患者中有例（45.2%）有明确的角膜损伤及异物接触史，其中以植物外伤史最为多见（例，26.4%），其次为不明性质异物入眼者例（13.8%），钝器、沙石及钝挫伤等角膜外伤史者38例（2.7%），明确金属外伤史者28例（2.0%），化学伤及热烫伤者4例（0.28%），角膜接触镜佩戴史1例（0.07%）。
就诊时间统计结果显示，10至12月为就诊高峰期，有例（49.1%）患者于该时间段就诊，1至3月及7至9月就诊病例数均为例（17.7%），4至6月为例（15.5%）（图2）。例患者中从自觉症状出现到于我院就诊的时间为1~74d，其中有例（34.4%）于16~30d就诊，例（32.9%）于8~15d就诊，例（16.5%）于7d之内就诊，例（11.5%）于30~60d就诊，64例（4.5%）超过60d就诊（图3）。
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图2
例真菌性角膜炎患者不同月份的就诊人数
图2
例真菌性角膜炎患者不同月份的就诊人数
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图3
例真菌性角膜炎患者不同就诊时间（从患者自觉症状医院就诊）的人数
图3
例真菌性角膜炎患者不同就诊时间（从患者自觉症状医院就诊）的人数
二、临床特点
结合患者裂隙灯及角膜相干光层析成像术检查结果，将角膜基质浸润深度分为3类：（1）浸润≤1/2角膜厚度者为浅中基质浸润；（2）浸润超过1/2角膜厚度但未侵及后弹力层者为深基质浸润；（3）累及后弹力层及内皮层者为全层浸润。在例患者中，浅中基质浸润者例（42.6%），深基质浸润者例（43.5%），例（13.9%）为全层浸润。根据角膜荧光素染色结果对不同溃疡病灶面积进行分类，溃疡直径4mm者例（26.4%），溃疡直径4~6mm者例（51.6%），溃疡直径6mm者例（22.0%）。严重患者出现其他特殊体征，其中例（35.2%）前房积脓，83例（5.9%）可见角膜内皮斑，34例（2.4%）角膜穿孔，58例（4.1%）合并眼内炎。
三、病原学诊断结果
在例被明确为真菌性角膜溃疡的患者中，例患眼通过氢氧化钾湿片直接镜检法查出菌丝，诊断阳性率为96.5%。4例行共焦显微镜检查，其中例可见菌丝，诊断阳性率为89.8%。通过对角膜溃疡灶刮取物和（或）术后的病变角膜组织的培养，最终例（68.8%）分离出了病原体并进行了种属鉴别。结果显示，病原菌以镰刀菌属最为多见，有例（61.2%），其次为链格孢霉菌属例（18.9%）、曲霉菌属例（12.3%）、枝顶孢霉菌属12例（1.2%）、酵母菌属13例（1.3%）、尖端赛多孢菌属8例（0.8%）。除此之外，还分离出毛霉菌、无孢霉菌、土霉菌等少见菌种42例（4.3%）（图4）。例中仅7例培养出现2种及以上真菌，其余为单一致病菌。
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图4
例真菌性角膜炎患者角膜溃疡灶刮取物和（或）病变角膜组织培养的真菌菌属构成示意
图4
例真菌性角膜炎患者角膜溃疡灶刮取物和（或）病变角膜组织培养的真菌菌属构成示意
进行真菌培养的例患者标本也同时进行常用抗真菌药物的药敏试验。至年参检标本分别为44、91、、、97、95、、、70、76、61例。结果显示，氟康唑的总体耐药率最高，为59.2%，且近4年仍在升高；其次为伊曲康唑，耐药率为48.6%；那他霉素的耐药率亦达到22.0%。伏立康唑和两性霉素B敏感度较高，耐药率分别为3.3%和11.9%（图5）。
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图5
至年真菌性角膜炎患者病灶标本对常用抗真菌药物的耐药率变化
图5
至年真菌性角膜炎患者病灶标本对常用抗真菌药物的耐药率变化
四、治疗方式及结果
例患者中，8例（84.6%）接受手术治疗。适应证选择原则：对早期浅中基质浸润者实施角膜清创术，基质融解明显者同时施行结膜瓣覆盖；深基质浸润但累及后弹力层和内皮层者行LKP；全层浸润者行PKP；前房积脓并行PKP或LKP者术中均给予0.04‰伏立康唑冲洗前房，术毕形成前房；晶状体感染者联合行囊外晶状体摘除术（extracapsularcataractextraction，ECCE）。B超检查结果疑似眼内炎者玻璃体腔注射伏立康唑，手术前后均须眼底病科会诊，在确诊为化脓性眼内炎时应及时联合眼底病医师进行玻璃体切除术或直接转入眼底病科治疗。对病情极为严重，视功能丧失的患者则选择施行眼内容物或眼球摘除术。
本研究中，例（15.2%）患者接受单纯药物治疗。其中68例（31.6%）药物治疗后病情未得到控制，但拒绝接受手术终止治疗，之后2例患者复发，1例再次入院给予药物治疗后好转，1例行角膜溃疡清创术治疗后好转。例（68.4%）单纯药物治疗后好转，其中例（83.7%）患者为浅中基质浸润者，23例（15.6%）为深基质浸润者，而浸润全层者仅1例得到了控制。
例（37.6%）患者接受了角膜溃疡清创术，其中60例（4.3%）因浸润较深或角膜基质溶解在同期联合实施了结膜瓣覆盖术。在接受角膜溃疡清创术和或结膜瓣覆盖的例患者中，例（78.4%）为浅中基质浸润，例（21.2%）为深基质浸润，另有2例（0.04%）为全层浸润。83例有前房积脓，13例发现内皮斑，1例存在角膜穿孔。术后38例（7.14%）患者病情未能得到控制，其中包括13例前房积脓者和3例角膜内皮斑者，6例再次接受LKP后获得好转，10例再次行PKP后好转，1例行眼内容物摘除术。其余未能控制感染的患者因拒绝再次手术而放弃进一步治疗。接受角膜溃疡清创术和（或）结膜瓣覆盖的患者最终好转并获得一定视力者例（92.8%）。
9例患者单独接受了结膜瓣遮盖术，其中1例感染未得到控制但拒绝再次手术而放弃治疗。2例患者药物治疗后感染得到控制，但角膜上皮持续不愈合，单独接受睑裂缝合术。
例（14.1%）患者接受LKP，包括31例（15.6%）浅中基质浸润者及例（84.4%）深基质浸润者，无全层浸润者接受该手术。例接受LKP的患者中，7例（3.5%）复发，其中5例接受PKP后好转，并获得一定视力，1例再次行LKP后好转，1例拒绝再次手术放弃治疗。最终单纯接受LKP的患者中好转并获得一定视力者例（97.0%）。
有例（29.4%）患者接受PKP，其中5例为PKP+ECCE，14例为PKP+ECCE+玻璃体切除术。这些患者中，有例（94.5%）为深基质浸润或者全层浸润。仅23例（5.5%）浸润为浅中基质患者实施了PKP。在接受PKP术的例患者中12例（2.9%）出现复发，其中6例拒绝再次手术出院放弃治疗，4例再次接受PKP并好转，2例行眼内容物摘除术。最终好转并获得一定视力者有例（98.1%）。
56例（3.9%）患者因病情严重，经过治疗未能控制感染且视功能丧失，最终进行眼内容物摘除术（54例）和眼球摘除术（2例）（表1）。
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表1
例真菌性角膜炎患者采用不同治疗方案的治疗效果
表1
例真菌性角膜炎患者采用不同治疗方案的治疗效果
治疗方案总例数有效例数有效率（%）药物治疗68.4角膜溃疡清创术92.8LKP97.0PKP98.1眼内容物摘除（眼球摘除）56注：LKP示板层角膜移植术，PKP示穿透性角膜移植术；表内空项示无需此项数据
本研究中，58例（4.1%）患者并发眼内炎，其中17例行PKP，术中给予了0.04‰伏立康唑冲洗前房，术中及术后根据眼底病科会诊意见，玻璃体腔内给予1次或多次μg伏立康唑。13例患者因晶状体感染和（或）玻璃体腔感染联合实行晶状体摘除和（或）玻璃体切除术。1例患者单独给予玻璃体腔注药（μg伏立康唑）后好转。27例患者最终因病情严重未能控制且视功能丢失而实施了眼内容物摘除术或眼球摘除术。
真菌性角膜溃疡患者的手术方式选择主要参照溃疡浸润深度，但溃疡面积大小对患者的预后亦有一定的影响。本研究中溃疡直径4mm、4~6mm、6~9mm的治愈率分别为99.4%（例）、99.8%（例）、92.7%（例）；而角膜溃疡直径9mm者有48.7%（43例）未能挽救眼球，行眼内容物摘除术，最终仅51.3%的患者治愈并获得了有效视力。可见角膜溃疡直径大于9mm的患者预后较差。
讨论
感染性角膜疾病是主要的致盲性眼病之一，在发展中国家尤其如此[12]。而FK作为感染性角膜疾病中较严重的一类，尤其是在亚洲，其发病率之高已经成为感染性角膜疾病的主要构成部分[1,2,4,13]。FK因其对药物的敏感性差，且易复发，是最让眼科医师感到棘手的疾病之一。为更好地预防和治疗FK，笔者通过收集大量资料，进行大样本的FK病例总结，分析了其流行病学特征、菌种分布、临床特征及治疗方式和疗效，为临床医师治疗FK提供参考。
本研究总结了年1月至年10月就诊于山东省眼科研究所的例FK患者资料，观察到左右眼发病分别占49.5%和50.5%，未见明显差异。男女比例约为1.6∶1，这可能男性从事体力劳动较多相关。发病年龄以40~70岁为主，其中51~60岁年龄组最多，这与同期国内[14]及国外的报道一致[3,7,15]，这也从侧面反映了我国51~60岁人群逐渐成为体力劳动者尤其是农村体力劳动者的主力军。由于我国是农业大国，从事种植业人口众多，农民仍然是FK发病人群中最常见的职业[16]，本研究中85.6%的患者职业为农民。
例（49.2%）患者就诊时间为10至12月，此时段为北方农村地区农作物收割期，两者可能存在相关性。有文献报道，FK就诊前病史越长，抗真菌药物治疗效果越差[10]。本研究中例（34.4%）患者为症状出现后15~30d就诊，较笔者单位既往报道中的41.0%略低，而于7d内就诊者例（16.5%），约为之前报道（7.8%）的2倍[10]，可能反映出FK患者的就医意识有所提高。
角膜损伤为FK的重要危险因素。本研究中例（45.2%）患者有明确的角膜损伤史，其中以植物外伤史例（26.4%）最为多见，这也与其他地区情况相符[2,3,4,9,14]。国外文献报道角膜接触镜是FK发病的重要危险因素[7,17]，然而本研究仅1例患者发病与角膜接触镜相关，这可能与本研究患者主要来自农村中老年人群，而这类人群中角膜接触镜佩戴率极低有关。
氢氧化钾湿片直接镜检法诊断阳性率为96.4%，高于笔者单位既往的研究结果（88.7%），这与临床医师刮片技巧以及检验科医师诊断水平的提高密切相关。有研究报道氢氧化钾湿片法检测真菌感染的特异度可达97.0%甚至99.0%[6,18]。考虑其廉价、便利、快速和高特异度的优点，笔者认为氢氧化钾湿片直接镜检在FK的诊断中是一个理想方法，应继续大力推广，尤其应向以农业为主的第三世界国家推广。随着共焦显微镜的普及，其无创、快速、高阳性率等优势也逐渐成为早期诊断FK的有力工具[19]。真菌培养结果为FK诊断的金标准，但常需要数天时间，这使得其在早期的诊断及指导治疗中意义不大。本研究中，有例（68.8%）患者的病灶标本中分离到了真菌，其中最为常见的为镰刀菌属（61.1%）、链格孢菌属（18.9%）及曲霉菌属（12.2%），这与我国近30余年的研究结果相符[1,2,4,14]，但因地域不同，镰刀菌属所占的比例也有较明显差异。而同期日本关于FK的报道中，以酵母菌属最为多见（44.4%），其次为镰刀菌属（25.0%）[8]；欧美国家亦是酵母菌属多见[17,20]。本研究中结果显示，近年来FK病原菌中镰刀菌属的占比逐年下降，而链格孢菌属占比逐年增多。尤其近两年中链格孢菌属占比（33.8%）已经接近镰刀菌属（44.5%）。药物敏感实验结果显示，氟康唑耐药率高达59.2%，且近4年仍在升高。氟康唑是最为普及的抗真菌药物，医院仅有这一种抗真菌药物，故而部分FK患者前期就医时未能得到有效的药物治疗而使病情加重，最终不得不行手术治疗。本研究结果显示，伏立康唑耐药率最低，仅为3.3%，在另一项研究中也显示了局部应用伏立康唑对FK有较高的有效率[21]，该药物值得推广。
本研究中有超过半数（57.4%）的患者为深基质层浸润甚至全层浸润者，35.2%出现前房积脓，5.9%被发现有角膜内皮斑，2.4%发生了角膜穿孔，4.1%合并眼内炎。这些数据医院[4]及国外[8,17]的部分报道结果，这可能因为于我院就诊的FK患者普遍症状较重。既往研究结果表明，药物治疗对FK的疗效欠佳，我院过去的同类研究报道显示仅有7.6%的患者通过单纯药物治疗得到了控制。本研究中，10.4%的患者通过药物治疗获得好转，其中浅中基质浸润者占83.7%，这说明及时规范的抗真菌药物治疗对病情较轻的患者疗效较好。但笔者在治疗FK的过程中发现，对溃疡浸润浅中基质的患者进行药物治疗，病情可能得到控制，但角膜溃疡愈合较慢，尤其是一些菌丝苔被明显的患者容易出现溃疡迁延不愈或加重的情况。角膜溃疡清创术可清除大部分病灶组织及其中的真菌，减少溃疡区的含菌量，从而使溃疡快速愈合，缩短病程。因此笔者倾向于对药物治疗效果不佳者尽早行角膜溃疡清创术，具体建议是药物治疗5~7d后角膜溃疡无明显愈合迹象或中途出现加重者应立即手术治疗。本研究中69.2%的浅中基质浸润者接受了角膜溃疡清创术。
不可否认，角膜移植一直以来被认为是严重FK最为有效的治疗手段，但角膜移植费用高、风险大，给患者造成较大负担。在本研究中，29.4%的患者接受了PKP、14.1%接受了LKP，此两项数据较我院既往同类研究的66.0%和29.3%明显减少，但有效率升高、复发率减小，这或许与患者就诊时间缩短以及我院对角膜移植手术适应证把握水平提升有关。接受PKP的患者中复发率为2.8%，较之前我院报道的3.5%略低，并远低于其他文献所报道的数据[4,6,17,22,23]。例行LKP的患者中，7例（3.5%）复发，复发率远低于我院之前报道的7.3%。LKP的术中风险、术后并发症及排斥率均小于PKP，且LKP的材料较PKP更易获得。在适应证把握得当的情况下，尤其在目前角膜材料极其匮乏，而生物工程角膜逐渐兴起的情况下，LKP较PKP更有优势。值得一提的是，在例实施LKP的患者中，55例发现前房积脓，3例发现角膜内皮斑；而复发的7例中，仅1例出现前房积脓，这说明角膜内皮斑或前房积脓不能证明真菌菌丝侵入前房，故不能作为LKP的禁忌证。李绍伟等[24]对前房积脓的FK患者进行真菌培养，发现26例无角膜穿孔眼中17例（65.4%）的培养结果为阴性，也证实了本研究的发现。另有研究认为，造成FK的前房积脓并非都是真菌直接侵袭的结果，也可能是真菌的毒素刺激葡萄膜的无菌性炎性反应所致[25]。在例FK患者中，58例并发眼内炎，超过半数（53.4%）患者通过PKP、ECCE、前房冲洗、玻璃体腔注药、玻璃体切除术等治疗方式好转，并获得一定程度的视力，46.5%的严重眼内炎患者因视功能丢失行眼内容物摘除术，感染性眼内炎对于眼科医师是一个十分棘手的问题，部分患者即使给予了足量的药物甚至手术治疗，最终仍然失去眼球，其原因值得进一步研究。本研究中37.6%的患者接受了角膜溃疡清创术和（或）结膜瓣遮盖术，比例超过了PKP及LKP，也远高于我院过去报道的0.7%。笔者认为角膜溃疡清创术操作较为简单、恢复较快、费用低，可以作为溃疡早期的治疗方案进行推广；但本研究中其有效率为92.8%，低于其他手术方式，故需严格掌握适应证，并需要对感染浸润深度有较为准确的判断。本研究中，除去部分患者因放弃治疗而失访外，有3.9%的患者最终因感染未能控制且视功能丧失而行眼内容物摘除或眼球摘除术，这和既往我院报道的4%的眼球丢失率相近，但较其他机构的文献报道的稍低[6,14]。
综上所述，FK的发病人群多为经济条件差的农村中老年人群，这部分人群因其就诊意识不佳可能会降低治疗效果。镰刀菌属仍是长江以北地区最主要的FK病原体。鉴于早期治疗对于FK预后的重要性，笔者建议采用角膜刮片氢氧化钾涂片直接镜检法对相关患者进行早期诊断。角膜移植是严重FK最有效的治疗手段，对于病情严重、角膜基质浸润较深的患者应尽早进行角膜移植术，在手术适应证范围内可尽量选择LKP。近年来由于药物的更新换代，FK药物治疗效果有明显提升，但需要早期、规范、足量用药。对病情较轻、浸润较浅的患者，角膜溃疡清创术也不失为一种便捷有效的治疗手段。在本研究中，虽然笔者采取的各项治疗均有较高的有效率，但在提倡精准医疗的当下，为不同患者选择个性化的治疗方案将愈发重要。
利益冲突
利益冲突 所有作者均声明不存在利益冲突
参考文献
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