近视眼手术后人工晶状体的选择与植入
曾经人工晶状体（IOL）只有一个焦点，只能有一个较好的远视力，但看近处事物时就需要配戴一个老花镜，针对临床上这种需求，多焦IOL孕育而生，可以让患者看远、看近都有好的视力，且实现脱镜，但对于LASIK术后的患者能植入多焦IOL吗？IOL选择和度数计算需要注意哪些问题？JohnChang教授在多焦IOL应用方面有多年的深入研究，《国际眼科时讯》对此专门采访了Chang教授。现将主要内容归纳如下，供大家学习参考。
专家简介JohnChang
香港GuyHughChan屈光手术中心主席，经常开办屈光性IOL植入手术课程，国际屈光手术学会（ISRS）和APACRS执行委员会成员。曾在美国UCLA的JulesStein眼科研究所接受眼科培训，曾任香港私人眼外科医师协会主席，香港大学和香港中文大学临床副教授。
三焦、双焦与大景深IOL（EDOF）
Chang教授从年起开展多焦IOL植入术，最开始植入三焦IOL，之后双焦衍射IOL。植入这些IOL表现很好，优势在于方便。很显然，虽然不能百分之百保证患者术后可以脱镜，但实际上有80%～90%的患者术后不用戴眼镜了。三焦IOL具有距离上的优势，中距离和近距离都能兼顾。但劣势在于它会导致散光敏感，一旦超出0.75D的散光，视觉质量就会下降。而双焦和大景深IOL，则能适应更宽泛的散光范围。
正如你能预见的，对那些玩麻将、玩纸牌、玩电脑或下厨等的需要中距离视力的患者来说，只有三焦IOL才能做到让他们满意。目前为止，要是三焦IOL克服了散光这个缺陷的话，那么将是最好的选择，因为它确实能带来便利，可以给你提供很宽泛的焦距。如果三焦IOL能适应1.5D范围的散光，那么将会出现非常小的光晕和很低的炫光感。产生光晕，也是这些衍射多焦IOL的问题所在，因为它会产生两幅图像，近的和远的，所以当你看远处时，部分近处的景象就会呈现在视网膜上，从而产生光晕。这也无法避免，无论对于何种IOL，都会有衍射环，理论上，环越多，光晕产生就越明显。但现在一些较新的IOL正在克服这个问题。
因为多焦IOL的主要缺陷就是光晕、炫光，有时有复视等副作用。手术医生必须在选择患者上面多花时间，跟他们交谈，了解他们究竟需要什么，是否需要夜间驾驶，是否从事精细工作等等。Chang教授就不推荐从事设计工作的人植入多焦IOL。他曾经的一位患者在植入多焦晶体手术后，设计图纸时总是看到旁边还有一条线。这虽然真的很困难，但确实需要医生花大量的时间和患者沟通，让他们了解利弊。此外，IOL有可能出现屈光误差，所以必须测量相当准确，并特别注意散光。
多焦IOL的便利性还是非常突出的，Chang教授之前也提到过有80%～90%的患者术后不依赖眼镜，对这些手术患者，Chang教授团队也进行过满意度调查：0分完全不满意，5分非常满意。结果大约在3.8～4.7之间。4.7是一个相当高的分数，达到94%的满意度，所以大多数患者还是挺期待的。这些IOL还是很可靠，它不会带来任何惊喜，你几乎可以预见到会出现的结果。有很多手术医生不愿意用这些IOL，因为担心患者术后不满意。但Chang教授本人还是挺乐意使用这类IOL的，因为即使术后不满意，你也很容易再把它取出来，随着显微器械的不断改进确实不难取出，任何一个白内障外科医生都能做到，只要有合适的工具，比如WebLens可被切成3片后再取出来。但很显然，医生都不愿处理不满意的患者，并不是说不想跟这些打交道，而是不愿让任何一个患者产生不满。因此在使用这些IOL之前要进行大量的前期咨询，以保证能实现预期。
后囊膜撕裂时是否可以植入多焦IOL？
大部分人会说“哇！植入多焦IOL已经够疯狂了，而且还在后囊膜撕裂的情况下植入”。但是，现在使用的是一片式IOL，这并不适合睫状沟固定，因为它们边缘比较方，襻也都比较方且庞大，因此会摩擦到虹膜后表面，导致色素释放和青光眼，从而导致眼部刺激。然而，在ASCRS中倒是建议可以植入一个三片式IOL固定在睫状沟。三片式IOL有一个薄的襻，因此不会摩擦虹膜，光学表面也必须是圆形的，边缘也不是方形而是有个切入角。如果具有这些特征，那么也建议至少有13.5mm的长度，这也是IOL长轴襻到襻的距离。由于亚洲人眼睛较小，结构上比较短，因此植入13.5mm长度IOL虽然可以接受，但有一定风险，因为不能判断是不是角巩膜缘水平间距，大家知道，睫状沟水平间距和角巩膜缘水平间距比例是不相同的。因此，你不能说因为角巩膜缘水平间距小，你就能植入较小的IOL，这一点术者必须要有清醒的认识。因此理想情况下应该是植入13.5mm的IOL。将这样的晶体植入睫状沟内，保存后囊膜，但有一点很重要，你保持了前囊膜的完整性，将襻放置在前囊膜内，因此，事实上就是植入在囊袋内。你也不必调整IOL度数，因为通常我们将IOL放入囊袋内，而将IOL放入囊袋前的话，要将度数降低半度。最好的做法是让囊袋内的IOL固定在一个地方无法移动。事实上相比于植入囊袋内，植入睫状沟内的IOL稳定性更高。Chang教授通过观察对比植入睫状沟和植入囊袋内的IOL发现：当IOL植入囊袋内时患者会有更好的视觉质量，且没有出现视力下降的情况，而IOL植入睫状沟的患者中有一人视力下降。因此理想做法还是将IOL植入囊袋内，不单单是针对多焦IOL，同样的单焦IOL也适用。也有一些手术医生正在设计IOL植入在囊膜前，也取得非常好的效果。IOL植入囊袋内还需要我们进一步的观察研究。当我们将破坏了囊袋时，同样可以植入多焦IOL，但前提是你必须做一个非常中央的连续环形撕囊，直径不能太大，约5mm，才能很好地包裹住IOL，最后还有点手术技巧：在你完成手术前确保角膜的密闭性，这样前房才不会塌陷，植入囊袋内的IOL才不会弹出来。
近视眼术后的IOL植入
对于LASIK手术后的患者，首先要考虑的是他们矫正的度数，如果矫正超过-8D，通常不会给他们植入多焦IOL。因为LASIK手术本身会导致高阶像差，而植入这种IOL会让人产生光晕和炫光感，所以最好不要让这两者同时出现。通常会限定在低于-6D或-8D的样子，这些患者就能较好的适应。植入的IOL具有一个非球面的光学表面，这样就可以抵消所产生的像差。这是一个好迹象，尤其对于那些行LASIK手术后的患者，抵消术后产生的部分像差。当我们植入多焦IOL后，第二天患者总会问到：医生我为什么还是看的不是很清，这时候我们该怎么做。因此，对于那些做过LASIK手术的患者，在植入多焦IOL或任何IOL之前，会提醒他们恢复视力需要一段时间。通常患者要花大约3个月的时间来适应这种视觉情况，光晕大约在3个月后减轻。炫光感多少会一直存在，但是配戴太阳镜就能克服这个问题。要让患者明白所有这些症状都能得到解决，而且告诉患者：光晕感不会加重的，如果有加重,说明还有别的状况出现。值得注意的是IOL度数的计算非常困难，即使是你只打算植入单焦IOL。Chang教授发现ASCRS计算公式准确，当然，也有其他不同的公式，比如Haigis和Barrett公式可以采用。另外，这些公式还需要与LASIK手术联系起来才行，因为对于多焦IOL准确性是非常重要的。
LASIK术后多焦IOL植入术的标准
通常患者术后对视力要求在0.5或更好。这类患者不能有黄斑病变，黄斑前膜或其他眼底疾病。所以Chang教授给大家的建议是“好好查看下患者黄斑”，可以对这些患者做OCT检查。因为，当你植入了IOL后由于患者存在黄斑问题仍然会向你抱怨视力不佳，所以对于糖尿病患者不推荐使用，同时不能用于近视度数过高的，而且如果怀疑患者有散光，也得术前告知患者。Chang教授很注重术前度数的测量和术前的读数，看看它们是否匹配。因为如果它们不匹配，在治疗LASIK术后的患者时，会出现两种散光：IOL的散光和角膜的散光，而且会显而易见。Chang教授认为很重要的一点是：你必须告诉患者他们术后效果有很大的可能性跟之前的LASIK手术有关，在这种情况下不会有患者植入ToricIOL。
如何规避先天性小眼球患者的手术风险
Chang教授团队报道过来自3位患者的5例眼，眼球实际长度小于20mm，其中一个居然只有16mm。当你在处理这样的小眼球患者时，由于他们眼内有较多玻璃体带来的压力，眼球会显得非常僵硬，因此你术前必须给他们静脉注射甘露醇，以及做好很多相关的术前准备。这些患者有很高的风险出现脉络膜出血、脉络膜水肿等。由于被动控制系统是一个缓慢的系统，因此眼球减压是一个被动过程并且系统冻结缓慢，所以会有个延迟。当眼球压力有延迟时，它就会开始膨胀，甚至不能进气。所以主动控制系统是一个很好的选择，可以保持眼球的压力。该系统的优势还体现在可以使后囊膜远离并保持前房形成，但被动系统由于液体外流则会出现塌陷现象。为防止这种情况出现，你必须一直将灌注瓶抬高，但有时如果你抬的过高，一方面会让患者产生不安，另一方面还会导致静脉阻塞的危险。所以最好采用主动控制系统既能维持较低压力又能保证前房形成，而且主动控制系统能将玻璃体推向后方，也就减少了脉络膜出血和脉络膜水肿的发生，不但如此，还能使后囊膜远离你的手术操作区域，让手术更易于进行。当你面对一个白内障患者而不得不采取手术治疗时，这些几乎是我们手术中尽力避免出现的所有情况。所以，Chang教授认为主动流体控制系统对先天性小眼球患者确实很好。还有些机器甚至还有增益控制系统，意味着你可以提高灵敏性能快速反应，即使出现有一点塌陷也能马上充填完毕。这通常用于有伤口渗漏的患者，如果有任何一点伤口渗漏，都将通过增益控制快速得到反应。
（来源：《国际眼科时讯》编辑部）
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