一样的飞蚊症不一样的内涵
病历报告
患者郭XX，女性，56岁，因左眼前突然出现黑影一月就诊。患者此前曾在外院诊断为“飞蚊症”，给予眼药水点眼（药名不详）无好转。眼科检查：双眼视力1.0，眼压15mmHg，除左眼视盘前玻璃体中有一片状浑浊外，余双眼前节及眼底未见明显异常（图1）。
图1.患者左眼彩色眼底像，可见视盘前玻璃体中有一较浓密的片状浑浊。
诊断：左眼玻璃体后脱离
焦点问题：一样的“飞蚊症”不一样的内涵
观点阐述：刘汉生院长
现在大家都讲飞蚊症，指的是眼前有黑影飘动，并且把玻璃体激光消融术称之为打蚊子，但对于眼科医生来说，这种说法至少是不太严谨的。
造成视野中出现黑影飘动大致有以下两种：
一种是患者偶然发现视野中有移动的条索状、蝌蚪状小黑点而眼科检查没有阳性体征。这是因玻璃体中出现了细小的浑浊物，当光线通过玻璃体时，它们被投影到视网膜上，刺激了视细胞，产生阴影，其形态多数呈细点状或蛛丝状。这些浑浊小点可以是胚胎时玻璃体中的残留细胞，或是玻璃体发生液化后，其中的胶原纤维聚集而成。这类飞蚊症多见于成年人，往往在明亮的背景下偶然发现，数量不多，变化少，也不发展。由于浑浊物细小，且是半透明性，眼底及裂隙灶检查很难发现玻璃体有任何病理性改变，这种情况称为飞蚊症是比较合适的。由于此类飞蚊症无可查见的阳性体征，不影响视力，也无需治疗。
另一种是患者起病急骤，眼前突然出现黑影，大小多少及形态不一，此型往往伴有玻璃体及其周围组织的病变，如玻璃体后脱离，视网膜出血、玻璃体炎症等。由于眼底出血所致者，红细胞进入玻璃体产生的眼前黑影，患者在发病时常有视野发红的感觉。玻璃体后脱离刚发生时，玻璃体后界离视网膜很近，在视盘前形成的环形、类环形半透明体，患者也感觉有明显的环状、条状暗影，随时间的推移，玻璃体后界离视网膜的距离增加，这些黑影也慢慢变淡甚至消失。其它因玻璃体变性、炎症所引起的眼前黑影飘动，检查时大都可找到玻璃体浑浊的原因，视力也随浑浊是否遮蔽黄斑而发生产变化。
对主诉为眼前黑影飘动的患者，应进行仔细的眼底检查，明确是否存在玻璃体浑浊，当有玻璃体浑浊时，分析形成玻璃体浑浊的原因。不少眼科医生以B超检查来定夺玻璃体是否有浑浊，这是不太准确的。眼科B超由于它本身的特性，反映的是玻璃体腔内结构的声影（不管它是否浑浊），虽然能发现玻璃体的浑浊，但也容易将由玻璃体液化、后脱离造成的声影说成是玻璃体浑浊。仔细的眼底检查即可判断玻璃体中是否有浑浊物的存在。
图2.A.玻璃体后脱离，眼底检查，在视盘前玻璃体中可见一小片半透明膜（白箭），B.玻璃体炎症后的浑浊，呈不均匀灰白色，影响眼底检查。
依据患者眼前黑影飘动的主诉，医生检查时有无临床体征以及产生玻璃体浑浊的病变，眼科医生应做出明确的诊断，如玻璃体后脱离、玻璃体浑浊、玻璃体积血、玻璃体变性（淀粉样、结晶样、星样？）等等，只有在患者有眼前黑影飘动的主诉而医生检查无玻璃体病变体征时才诊断为飞蚊症，这才比较合理。
在这些形形色色的玻璃体浑浊中，并不都能通过玻璃体激光消融术来解决。只有那些量较少的、局限的、明确的玻璃体浑浊、条索等，可以通过激光消融术来使浑浊块破碎、分散，促进吸收，减轻或消除症状。而玻璃体炎症、积血、变性后较浓密、多量的明显影响视力的浑浊，则应考虑行玻切手术。
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