眼科门诊病历书写
?主诉：主要症状+持续时间，少于20字
眼科病人，主要为视力障碍，感觉性症状，外观问题
?病史采集：
?现病史：起病时间，诱因，主要症状+伴随症状，治疗过程，有意义的阴性症状
?既往史：类似眼部发病史、眼部手术史
?家族史、遗传史、全身病史
?注意：眼别，与眼病相关的全身病史
?检查顺序，由外向内，先右后左
?视力：远视力、戴镜视力；针孔视力；光感，光定位；近视力
?眼压
?眼睑：
?红肿？浮肿？硬结？内外翻？
?睫毛情况，两侧对称？
?上睑提起及闭合功能？
?常见：睑缘炎，眼睑缺损，上睑下垂，睑内外翻，色素痣
?泪器：
?泪小点位置、泪囊区、挤压有无分泌物、泪腺区有无压痛或肿块
?常见：慢性泪囊炎、泪囊区囊肿、泪腺肿瘤
?结膜：
?有无充血、出血、瘢痕、水肿、滤泡、乳头、睑球粘连、异物、溃疡、
?角膜：
?溃疡、混浊、新生血管、KP
?荧光素染色，角膜知觉检查
?巩膜：
?有无黄染、姐姐、充血、压痛
?前房：
?深浅，有无积血、积脓或异物
?虹膜：
?颜色、纹理，有无新生血管、萎缩、姐姐、粘连、震颤、根部离断及缺损
?瞳孔：
?双侧等圆等大？位置居中否？
?光反射检查
?晶状体
?透明度、密度
?位置及形态
?散瞳检查
?眼底检查：
?玻璃体：有无混浊、积血、积脓、异物、寄生虫、新生血管、变性、脱离、增值性病变
?视网膜、脉络膜、视神经
?眼球运动
?诊断：
?眼别+病名
?与主诉相应的诊断为第一诊断
?不要遗漏诊断
眼部正常专科体检（大病历）
?视力：
?眼睑：眼睑皮肤无红肿及压痛，睫毛与睑缘位正，眼睑启闭正常
?泪器：泪腺无红肿、压痛，泪点位正，泪囊区皮肤无红肿、压痛，无脓性分泌物溢出，冲洗通畅
?结膜：结膜无充血、水肿及增生，无乳头、滤泡及瘢痕，无解释、疱疹及义务，结膜囊未见脓性分泌物
?巩膜：巩膜正常，无黄染、充血、结节、隆起及压痛
?角膜：直径约11mm，透明，无知觉减退、混浊、浸润、着色及溃疡
?前房：深度正常，无变深变浅，无积血、积脓及异物，闪光（-）
?虹膜：虹膜棕色，纹理清，无粘连、萎缩及新生血管
?瞳孔：瞳孔圆，直径约3mm，居中，对光反射存在
?晶状体：透明，无混浊及脱位
?玻璃体：透明，无液化、混浊、积血、积脓
?眼眶：眼眶对称，无眶缘缺损、压痛、肿块、球后脓肿、血肿，无眶壁骨折
?眼球：饱满，无突出、内陷、萎缩，无内斜、外斜、上下斜，运动自如
?眼压：
?眼底：眼底视盘边界清，色淡红，C/D约0.3，黄斑中心凹反光可见，视网膜及血管未见明显异常。
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