罕见病例飞蚊症状竟真的是ldquo飞
编者按
玻璃体浑浊俗称“飞蚊症”，患者的常见症状为眼前有飘动的小黑影，尤其看白色明亮的背景时更明显，还可能伴有闪光感。今天惟视诊室来了一位既往因眼前飘黑影，查体玻璃体浑浊的患者，她的真正病因是什么？
病例回顾：单眼视网膜色素异常患者为50岁白人女性，高度近视（右眼-7.00DS，左眼-6.75DS），主诉左眼进行性视力下降，13周前因左眼玻璃体积血、视网膜脱离行左眼玻璃体切割术。否认既往其他眼部病史，年因甲状腺恶性肿物行手术切除。眼部检查：最佳矫正视力左眼20/40+2。裂隙灯检查前节未见明显异常，左眼眼底未见玻璃体浑浊和浮游细胞。
左眼眼底彩照：视网膜包括黄斑区可见RPE色素积聚呈线性排列，局部色素沉着似乎按照脉络膜血管走行；下方血管弓附近可见一局部RPE色素沉着区伴有周围网膜下出血；颞下方可见陈旧激光斑（图1）。右眼未见异常。
图1
左眼眼底自发荧光：显示线性色素沉着处的斑片状高荧光伴低荧光（图2）。
图2
左眼眼底血管荧光造影：显示自早期开始持续到晚期，线性色素沉着处荧光着染，视盘未见荧光渗漏（图3）。
图3
左眼OCT：可见与眼底像对应的色素沉着处，椭圆体带和RPE层的结构紊乱（图4）。
图4
左眼OCT：下方血管弓附近的病灶OCT上可见局灶性RPE隆起及其周围的网膜下稍低反射信号（图5）。
图5
来我院就诊1、4个月后进行随访检查，患者眼底和视力均稳定，左眼OCT显示：黄斑区视网膜前膜，中心凹变钝，椭圆体带和RPE结构紊乱（图6）。期间患者行全视野电生理检查，发现明、暗适应均有异常。
图6
外院资料回顾：患者眼部手术前2天，于外院初诊时患者主诉左眼前飘黑影，当时的眼底像较模糊（图7），可见一团玻璃体积血覆盖在视盘上方，未见色素性病变。之后患者左眼视力下降到指数，左眼玻璃体腔可见弥漫浮血，眼底模糊不清。因此患者于球后麻醉下行左眼23G玻璃体切割手术，术中发现颞下方视网膜裂孔行激光封闭，结膜下注射地塞米松和头孢唑啉。术后3周才首次在眼底像上发现了上述色素沉着，当时左眼的最佳矫正视力为20/。
图7
病例有点长，咱们来梳理一下时间线术前2日（外院）：患者左眼有飞蚊症状，眼底照相模糊，显示视盘上方玻璃体积血，未见视网膜色素改变。随后经视网膜专家检查，发现弥漫性玻璃体腔积血，眼底窥不清，此时患者视力为手动。鉴此考虑行玻切手术。
术中（外院）：球后麻醉下行23G玻切术，术中颞下方视网膜见一裂孔，采取眼内激光封闭。术后结膜下注射地塞米松与头孢唑啉。
术后3周（外院）：首次发现视网膜色素异常，此时视力为20/。
术后13周：来我院就诊，检查了眼底彩照、自发荧光、荧光素血管造影与OCT，见明显色素异常。同时下方血管弓附近可见一局部RPE色素沉着区伴有周围网膜下出血。
来我院就诊后1月、4月随访观察：视力稳定，RPE异常与前相似。周围积血吸收后，下方血管弓处RPE隆起更明显。期间行全视野电生理检查，发现明、暗适应均有异常。
思考：
单眼视网膜色素异常是什么原因引起的？
下方血管弓处病灶到底是什么？
解题关键——就在检查图上！大家仔细观察可以看到，所有检查图都可以在中心凹下方发现纵横交错的线性病灶，即使是术前的眼底彩照也能隐约看到。（不信可以倒回去再看一下~）
这些纵横交错的线性病灶，包括明显的色素异常，到底是哪种眼病的典型特征呢？——答案是：眼蝇蛆病！
眼蝇蛆病是由各种蝇的幼虫侵袭人眼所致的疾病，最常见的是鹿皮蝇（Hypoderma）和黄蝇（Cuterebra）。该病分为外部眼蝇蛆病和眼内眼蝇蛆病。外部眼蝇蛆病是指结膜、角膜等结构的侵染，眼内眼蝇蛆病是指蛆的眼内渗透，包括前部和后部眼内眼蝇蛆病。前部眼内眼蝇蛆病主要表现为前葡萄膜炎。后部眼内眼蝇蛆病的临床特征是色素沉着和萎缩的RPE束呈纵横交错的线状病灶，并伴有出血、纤维血管增生、渗出性视网膜脱离，甚至纤维血管瘢痕。患者的症状有红眼、视力下降、飞蚊症、眼痛和出现盲点。
图片来自RetinaImageBank
病例猜想：
从头到尾都没看到蝇蛆的影子
这到底是怎么回事？
最初，可能是由成年蝇在眼球附近产下的卵孵化成蛆（幼虫），通过巩膜和脉络膜钻进视网膜下腔。
蛆在视网膜下腔的游走引起交错的线状色素沉着，而此时，患者并无症状。
当蛆通过视网膜裂孔（术中发现的那个裂孔）钻到玻璃体腔，此时患者出现了“飞蚊症”一样的眼前飘黑影的症状（患者主诉）。
钻到玻璃体腔后，蛆撞到了视盘，引起了出血（对应术前检查的视盘旁积血）。
玻切术中，术者并未发现蛆的影子，此时它可能“埋伏”在虹膜、玻璃体前等腔隙。
最后蛆可能在下方血管弓处（我院检查时才发现的病灶）钻出了眼球，引起视网膜下出血及色素反应。所以当在患者身上观察到典型的色素性病灶而没有发现蛆时，蛆很可能已经离开眼内。
结语：
当然上述仅是基于专家的设想，是否真的有“蛆”以及“蛆的活动足迹”是否如此呢？留言区说一下你的看法吧！
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