刘文教授增生性糖尿病性视网膜病变玻璃体手
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我国糖尿病患者越来越多，患增生性糖尿病性视网膜病变（PDR）的病人也相应增多，需要手术治疗的患者也越来越多。但在我国，玻璃体手术治疗PDR的现状却不令人满意，总的来说是“三多一少”，也就是术前打抗血管内皮生长因子（VEGF）药物的多、术中摘除晶状体的多、术毕打硅油的多和治疗效果满意的少。其客观原因是PDR患者视网膜新生血管引起眼内严重并发症，这些新生血管容易出血，引起玻璃体积血，新生血管牵拉引起牵拉性视网膜脱离或（和）牵拉孔源性视网膜脱离。很多眼科医生很恐惧玻璃体手术治疗PDR术中和术后眼内出血、和粘连牢固的新生血管膜不容易从视网膜表面剥离。笔者近20年来治疗了上千例PDR，总结了一整套玻璃体手术治疗PDR的临床经验，取得了很好地反“三多一少”效果，具体就是：术前不打抗VEGF药物、术中不摘除透明晶状体、术毕尽量不用硅油和手术效果良好。
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一、手术前准备
要求空腹血糖控制在正常范围（4～6.1mmol/L），糖化血红蛋白在4%～7%，全身无手术禁忌证。手术前1小时常规肌注苯巴比妥钠0.1g（局部麻醉患者）和酚磺乙胺注射液0.5g。笔者术前不使用抗VEGF药物作为术中和术后止血措施，仅采用自己总结的常规围手术期止血措施就达到了很好的术中和术后止血效果。二、围手术期止血措施
包括了术前充分准备措施。有些术者认为术前不必将血糖控制到正常，这是相当错误的观点。控制血糖到正常，就是対因治疗，术后还要重视控制血糖。PDR手术只是对症治疗，舍本求末，治疗效果一定不好。1.术中措施①做微创全玻璃体切除术，将新生血管膜完全剥离干净，解除牵拉，有利于止血。对较大血管断端形成的血凝块，不做清除，以免再出血；②在灌注液内常规加入1:的肾上腺素，一般渗血都能自行止住；③短时提高灌注压止血，对较大的不能自行停止的血管出血，可提高灌注压到60mmHg，因此时眼内压高于眼内动脉血压，出血很快就止住。出血停止后1min左右将眼内灌注压降低到原来压力；④在提高灌注压还不能止血，可用切割头压迫出血点止血，因增生膜所在地的视网膜功能都受到损害，均要光凝，所以，用压迫止血的方法既快捷方便，又十分有效，不会对视网膜产生难以处理的损伤。直接用切割头压迫出血点的同时，可轻轻吸出渗出的出血，以保持手术野清晰。但不能压迫黄斑及视乳头，会造成视功能的永久损害；⑤电凝止血（笔者很少用），如果是较大血管出血，可用眼内电凝烧灼血管断端，凝固血管。但要注意，如果用电凝头直接触及视网膜，可能会灼伤视网膜，引起视网膜裂孔。电凝能量各机设置不同，易从小能量逐步升高到合适为止；⑥结束手术时，用7-0可吸收缝线穿结膜和板层巩膜缝合三个巩膜穿刺孔，检查穿刺口不渗漏，球结膜下注射地塞米松2.5mg和妥布霉素2万单位结束手术。
2.术后措施术后当日，一般手术采取半靠位，一日后如无眼内出血改为侧卧位；在硅油注入或气体注入眼，根据裂孔位置采取俯卧位或裂孔位于最高体位。术后立即常规使用肾上腺色腙片5mg，口服3次/日；酚磺乙胺注射液0.5g，肌肉注射，2次/日；氨甲苯酸注射液0.3g溶解于5%葡萄糖注射液mL静脉滴注，2次/日。术后第1日，无眼内出血，开始逐日停止血药，先停静脉给药，再停肌肉注射，最后停口服止血药。
三、手术特点
PDR的玻璃体手术一般不做巩膜环扎，单做玻璃体手术就能取得良好的手术效果。仅在合并有下方周边部视网膜裂孔引起视网膜脱离时，才考虑在开始玻璃体切除前做巩膜环扎和硅胶填压。微创玻璃体手术在PDR手术中的应用，从根本上改变了原来剥离视网膜前膜的方法。微创切割头更细，切割口离头端更近，更容易插入前膜和视网膜之间切割增生膜，能取代原来所用的剥膜钩和眼内剪刀剥离视网膜前膜方法。所以，能做到在不牵拉视网膜情况下原位切除增生膜。笔者首创了原位剥膜概念，就是在剥离PDR视网膜前膜过程中，尽量不对视网膜产生牵拉，利用切割头和导光纤维头辅助，充分地剥离视网膜前膜技术。这种技术能最大限度地减少术中对视网膜的牵拉，避免产生医源性视网膜裂孔和减少术中出血。1.膜剥离在切除中周部玻璃体后，一般从视乳头周围开始，然后向周围扩展。通过吸拉法剥离视乳头前和附近大血管上的新生血管前膜。用膜分割术和膜分离术将视网膜前新生血管膜剥离干净。这里介绍笔者发明的点切法，就是用切割头吸住前膜后立即转换成切割，逐步将前膜从视网膜表面切除。适应于不宜连续切割的前膜和点状前膜，在做原位前膜切除时非常有效（参见手术视频）。2.眼内激光在牵拉性视网膜脱离患者，剥离视网膜前膜后视网膜脱离不可能立即复位，打不上激光，可留下术后补激光。一次眼内激光的量不能过多，以免术后眼内炎症反应过重，发生脉络膜脱离。①如果是第一次激光，一次仅打全视网膜光凝的一半，约个点；如果术毕准备眼内注入曲安奈德，可打2/3范围；②如果准备硅油填充，可做一次性全视网膜光凝，术后要加强抗炎。有读者问为什么有些病例不打激光或不做全视网膜光凝？在这里先要搞清楚PDR引起玻璃体积血的原因，玻璃体和增生膜的牵拉引起视网膜新生血管破裂出血到玻璃体腔，是PDR玻璃体积血的主要原因。没做手术患者，做全视网膜光凝，使新生血管萎缩或消失，就能起到预防和治疗玻璃体积血作用。作者做了全玻璃体切除，就彻底解除了玻璃体或视网膜前膜的收缩和牵拉，那么，用激光来消除新生血管的作用就显得不那么重要了。除非术后眼内炎症和血糖控制不好，又有新的前膜形成再次牵拉。作者在治疗全玻璃体切除术后患者时，一般不做全视网膜光凝了。所以，控制患者血糖和全玻璃体切除才是预防PDR玻璃体手术后再出血的主要措施，而不是激光、也不是抗VEGF药物。3.眼内填充物的选择是否合并有视网膜裂孔是PDR病例选择眼内填充物的重要因素。①在剥离完视网膜前膜，如果没有发现视网膜裂孔，尽管有视网膜脱离或有视网膜皱褶，不用填充气体或硅油；②在牵拉性视网膜劈裂和仅有视网膜劈裂内层孔的病例，仅做气／液交换。劈裂的外层可常规激光，复位的内层孔也激光封闭；③如果有上方视网膜裂孔，但视网膜活动度良好，无僵硬或皱褶，可在激光封闭裂孔和气／液交换后用膨胀气体填充；④如果有裂孔合并视网膜僵硬或皱褶或下方视网膜裂孔，首选硅油填充。
??PDR-Ⅵ期：27G微创全玻璃体切除术
曲安奈德是一种长效糖皮质激素类药物，在眼内缓慢被吸收和发挥长时间的抗炎作用，用于治疗PDR引起的黄斑水肿和减轻术后炎症反应。在关闭上方一个巩膜套管后，通过另一巩膜套管向玻璃体腔内注入曲安奈德2mg，然后拔出巩膜套管，缝合巩膜穿刺孔。
四、术后处理
包括了原发疾病的处理和眼科处理。1.糖尿病及其全身并发症处理术后要继续监控患者的全身情况，控制血糖，必要时请内科医师会诊。2.眼科处理玻璃体手术后的处理在眼底病手术学第十三章已经详细描写，这里仅讨论PDR手术后特殊处理。(1)预防和处理高眼压：PDR患者的视网膜血管功能差，轻度的眼压升高就有可能严重损伤视功能，重在预防。在使用膨胀气体或硅油患者，术后可立即使用2～3种局部降眼压滴眼剂，术后第一天检查，再根据眼压情况进行调整。(2)其他治疗：术后局部常规用抗生素和抗炎剂，用短效散瞳剂活动瞳孔，同时口服中成药，如复方血栓通、止血去瘀明目片或丹红化瘀口服液。
五、手术效果
在年5月到年8月，笔者主刀共做连续97例只PDR眼，Ⅳ期3只眼；Ⅴ期37只眼；Ⅵ期82只眼。其中，23G手术60只眼，25G手术59只眼，27G手术3只眼，用硅油填充21只眼。术前没有用抗VEGF药物，术中没有遇到影响手术的明显出血。至少追踪半年以上，所有非硅油填充眼一次手术成功，硅油填充眼都顺利取出硅油。术后早期（住院期间），没有遇到眼内出血患者，但门诊随访时玻璃体积血有5只眼（4%），通过药物治疗自行吸收。术后最好矫正视力在0.05以上98只眼（80%），显著高于术前最好矫正视力。
以上内容选自《眼底病手术学》（第2版），人民卫生出版社出版。
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眼底病手术学
（第2版）
作者刘文
ISBN-7---2
出版时间年3月初
大16开，精装，正文页
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作者刘文38
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