指南解读玻璃体腔内注药专家共识Par
今天，我们讲再复习玻璃体腔内注药的具体流程和规范，以及注射后的检查随访。
IVT注射前及注射过程中的操作指南
注射环境
办公室、治疗室、手术室均可。
评论：现有的注射大多数在门诊部的办公室内进行，与在手术室相比似乎并没有增加额外的风险。
双眼注射
应注意，当双眼先后注射时，每一只眼的注射都要被视为是独立的，因而要使用单独的手术台、注射器、针头等，术后用各用一片眼包包眼。
手套和布巾
手套常规使用，尽管使用手套并不能减少眼内炎的风险，没有证据支持需要使用布巾，使用布巾可能会带来患者不适和焦虑感。
口罩和说话
患者及医护人员说话时均引起口腔内含有污染物的气溶胶播散，会增加感染的风险，这要求医护人员和患者均少说话，并在术前准备以及注射时戴口罩。
聚维酮碘在眼表和眼睑的使用
聚维酮碘(5–10%)应当作为在注射前最后一种应用于注射位置的制剂，聚维酮碘也可用于眼睑（包括睑缘和睫毛），不要用力清洁眼睑（可能使睑板腺内的物质溢出），如果使用凝胶状的表面麻醉剂（可能妨碍聚维酮碘接触注射点表面结膜），使用前后都要应用聚维酮碘消毒。在应用聚维酮碘最后一次后直到注射结束，睫毛和睑缘不应与注射部位接触。
眼球软化
如患者存在：1）患有进展期青光眼性视神经病变2）注射后眼压持续升高（峰值高）3）眼压升高可能带来非常严重的视神经损害，可考虑。
评论：注意压力只能施加在眼球上，而不要挤压眼睑和筋膜囊（细菌可能从附属器腺体开口逸出）；对新生血管性AMD或者低眼压引起的出血，按摩眼球可能会增加出血；眼内注射超过0.1mL液体就可能造成眼压急剧升高。
散瞳
专家小组对于注射前散瞳是否必要意见不统一，一些人认为不要散瞳（注射后患者有视觉就足以），另一些人认为要散瞳（便于注射后检查眼后段情况）
局部麻醉剂
标准化治疗中要包括局部麻醉剂的使用以最小化患者不适，如有需要可补充结膜下麻醉。要注意凝胶状的麻醉剂可能会与聚维酮碘相互作用（见前述）。
开睑器的使用
常用的避免眼睑与注射部位接触的方式有两种，手指拨开眼睑或者使用开睑器，虽然FDA将使用开睑器作为操作规范的一部分，手指拨开眼睑的方式更为常用。
讨论：部分专家认为使用开睑器便于双手操作，有利于提高操作的稳定性，也有部分专家认为开睑器给患者带来不适感。
注射点的选择
两条直肌之间，角膜缘后3.5to4.0mm的睫状体平坦部，具体选择哪个象限注射依照患者情况和医生偏好而定。尽管倾斜的隧道巩膜切口可以最小化注射后的药物返流，大多数情况下简单垂直切口既方便又实用。
讨论：隧道切口对技术的要求更高，垂直切口有助于避免给晶状体及视网膜带来无法挽回的医源性损害。
针头规格及长度
依照注射的药物形态而定：1）30号或者更细的针头用于非粘滞性液体2）更粗的针头用于混悬液或者高粘滞性液体；针头长度应小于18mm，但至少要能完全穿透睫状体平坦部。
讨论：针头越细，患者不适感越少，18mm针头可最小化对后极部结构的直接损伤，细针头可以减少试剂回流，但有可能与注射后眼压峰值有关。
IVT注射操作按照以下步骤进行
患者和医生都戴口罩，或在注射前及注射时尽量少讲话。
核对患者姓名、注射试剂名称和注射眼别。
眼表滴用液体表面麻醉剂。
睫毛和眼睑部位滴用聚维酮碘溶液（浓度可选，常用10%）。
在注射过程中保持眼睑远离注射部位。
注射前至少30秒，结膜囊滴用聚维酮碘溶液（常用5%）。
如果滴用了额外的麻醉剂，注射前在准备注射的部位再次滴用聚维酮碘溶液（常用5%）。
垂直向巩膜内插入注射针头，注射部位在两条直肌之间，角膜缘后3.5to4.0mm的睫状体平坦部。
讨论：再次强调基于患者不同情况对于以上步骤做出修改是合理的，总体目的永远是最大化患者舒适感的同时最小化患者发生并发症的风险。
术后管理指南
眼压监测
注射后眼压持续升高提示可能需要干预。
讨论：委员会一致同意不常规使用前房穿刺术降低眼压，除非对于之前患有青光眼的患者，一般来说前房穿刺术后几分钟眼压就可以恢复正常。
患者出院
需核实注射后患者形觉存在
告知患者急诊联系方式
如果注射过程中无特殊事件发生出院前无需特殊预防处理，但要行患者教育不要揉眼球并学会辨别眼内炎、视网膜脱离及眼内出血的症状。比如眼红、眼部持续性剧烈疼痛、失去光感、视力变差或者失去部分/全部中央/周边视野。
讨论：如果在院期间没有发生急性并发症，那么不应延迟出院。
术后随访指南
随访间隔策略
依据不同患者眼部具体情况而定。
结论
现有的证据显示IVT注射总体上是安全的，IVT注射后发生眼内炎或其他并发症的风险极低，而这些风险升高往往发生在没有按照安全操作规范时，本版指南即为促进无并发症的注射结局而设计。
参考文献：AveryRL,BakriSJ,BlumenkranzMS,BruckerAJ,CunninghamETJr,D’AmicoDJ,DugelPU,FlynnHWJr,FreundKB,HallerJA,etal.Intravitrealinjectiontechniqueandmonitoring:updatedguidelinesofanexpertpanel.Retina.Dec;34Suppl12:S1-S18.
来源：诺华视讯
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