CSAampTISC2022丨武美茹

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中国卒中学会第八届学术年会暨天坛国际脑血管病会议（CSATISC）于8月5—7日采用线下+线上的会议形式隆重召开。在6日的「卒中护理」论坛上，来自首都医科医院的武美茹教授与大家分享了“脑卒中患者吞咽筛早期识别与流程再造”的专题报告。

脑卒中患者出现吞咽障碍的发生率在临床上非常高。武美茹教授从吞咽障碍的概述、吞咽评估、吞咽障碍管理以及护理质量改进4个方面与大家共同交流，希望能够对各位老师的临床工作有所帮助。

吞咽障碍的概述

卒中位于全球致死性病因的第二位，高达78%的卒中患者可能会发生吞咽障碍，出现吞咽障碍之后，患者会出现误吸和摄食困难，导致肺炎、脱水、电解质紊乱以及营养不良。这种情况大大增加了患者住院时长、住院费用，甚至导致患者死亡。

▌吞咽障碍的危害

卒中后吞咽障碍是营养不良的独立危险因素，会造成患者出现误吸、肺炎和营养不良，这三者又存在一定的交集。

吸入性肺炎是指吸入带有病原菌的口咽部分泌物或经过口咽部的食物等，细菌进入肺内繁殖，导致肺部感染。吞咽障碍将明显增加患者误吸和肺炎的风险，减少患者经口进食量，导致卒中患者出现脱水、电解质紊乱以及营养不良，增加了患者的死亡率和不良预后。

▌正常人的吞咽表现

平均每两分钟，正常人群都会咽一次口水，每天可能要咽次口水；每进食10分钟，吞咽的次数就高达50次，而且吞咽功能也是人体最复杂的躯体反射之一。

正常的吞咽可能需要我们有良好的口腔、咽喉以及食管的协调功能才能完成。每一个部分受损之后，吞咽功能的动作就不能有效地完成。

▌吞咽的发生机制

可以想象，如果嚼了一口馒头，这个馒头在口腔期准备的时候，唇齿舌颊将食物磨成一个食团，这样就进入口腔的准备期。到口腔准备期之后，通过舌的推送，将食团推送到咽部，这样就要进入口腔的推送期。

在进入口腔推送期时，食团通过舌头的力量推送到咽部，进入了咽期，整个吞咽动作开始于食团进入咽，结束于还原肌的松弛，这个时候需要的时间是0.8~1.0秒。

吞咽的发生机制见下图。

咽期是吞咽的关键时期，为不受随意控制的非自主运动，一旦启动，则是不可逆的，此期最容易发生误吸。

▌什么是吞咽障碍？

吞咽障碍是由于我们的下颌、双唇、舌、软腭、咽喉食管括约肌以及食管受损之后，不能安全有效地将食物推送到胃内，使人体不能获得足够的营养和水分，由此产生的进食困难称为吞咽困难。

▌吞咽障碍表现为外周多器官的功能障碍

支配吞咽的神经系统包括舌下神经、腹神经、迷走神经、舌咽神经以及面神经，它们支配上消化道、呼吸道等肌肉，如果这些神经受损，就会造成吞咽障碍的发生。

▌吞咽障碍临床表现

从临床中能够看到，很多卒中伴有吞咽障碍患者会出现以下表现：

1.喝水、吃饭呛咳；

2.流口水或痰多，痰中带食物残渣；

3.口腔内常有食物残渣；

4.反复的肺炎、发热以及体重明显减轻；

5.进食时间长；

6.进食后，出现声音改变；

7.食物含住不吞；

8.吞咽食物后感觉咽部有异物感；

9.吞咽后呕吐。

吞咽障碍评估

▌《卒中患者吞咽障碍和营养管理的中国专家共识》指出：

▌医院推荐吞咽障碍管理流程如下：

▌洼田饮水试验：

医院经常采用一种简单的方法来评估吞咽障碍，就是洼田饮水实验。这个试验方法简单方便，分级明确。

吞咽障碍管理

▌进食管理——进食途径

吞咽障碍患者，经过吞咽障碍的初筛之后，需要判断患者是否能够经口进食，基本上饮水实验Ⅰ、Ⅱ级的可以经口进食。如果出现饮水呛咳，可以通过添加增稠剂的方法，选择经口进食的形态。

如果饮水试验大于Ⅲ级，需要给患者进行鼻饲流食。同时要判断患者的神志，如果患者神志清楚，可以采取经口进食。有的患者虽然吞咽功能存在，但患者的意识状态不好，同样要给予鼻饲。

▌进食管理——肠内营养

肠内营养治疗是改善脑卒中患者营养状况，降低死亡风险，改善临床结局的最好方法。

专家共识强调，神经系统疾病伴有意识障碍或吞咽困难的患者，需要常规的给予营养治疗。

▌进食管理——管饲喂养护理要点

在进食管理中，很多患者需要管饲治疗，其中有很多护理要点，包括置管操作标准化。根据医院肠内营养的制管标准，护理人员严格执行，可以减少患者一些并发症发生。

1.在置入胃管之后，要注意管路的固定和通畅。

2.同时根据患者的情况选择鼻饲液的种类。

3.观察和记录鼻饲的注食量、速度以及温度，进行有效的把控。

4.记录患者胃残留量，以及胃管植入深度。

5.观察患者并发症，如腹泻、反复反流，进行鼻黏膜的护理。

▌进食管理——治疗性经口进食

经口进食是治疗吞咽障碍最好的治疗方法，国内外的文献研究数据证实：吞咽-摄食训练管理能够显著改善脑卒中患者吞咽功能，同时提高患者主动进食的意愿，预防误吸和吸入性肺炎等并发症的发生。

▌进食管理——食物与卧位

在经口进食的时候，要

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