玻璃体出血从何而来高付林医生科普讲座

高付林，解放军医院，眼科

品牌质量管理办公室刘超凡编辑

突然出现无痛性视力丧失，或突然出现眼前黑点、蜘蛛网或烟雾，这或许就是我们通常说的玻璃体出血，玻璃体从透明变成暗红色的球体，无法窥到眼底，可是玻璃体本身没有血管，如此滔滔出血从何而来？

玻璃体是眼球结构的一部分，它参与构成屈光间质，它的容积占眼球的4.5mml。玻璃体的出血是指玻璃体周围的组织血管病变出血，流入玻璃体内，造成玻璃体积血，使屈光间质变得不透明，导致视力下降或丧失，如果不治疗可能并发新生血管性青光眼导致失明。它可以由眼内血管性疾患和损伤引起，也可以由于全身性疾患引起，如糖尿病、高血压等。

玻璃体积血的类型

(1)严重的玻璃体积血眼底红光反射消失，无法看到眼底。裂隙灯下可见前玻璃体红细胞。(2)轻度玻璃体积血可见出血遮挡部分视网膜或视网膜血管。(3)慢性玻璃体积血因血红蛋白降解而呈赭黄色玻璃体混浊。

玻璃体积血的诸多原因

(1)糖尿病性视网膜病变：通常有明确的超过5年以上糖尿病病史，对侧眼常有显著的糖尿病性视网膜病变。(2)玻璃体后脱离（PVD）：常见于中老年患者，自述眼前有点状、线状漂浮物或闪光感。(3)视网膜裂孔：玻璃体严重积血窥不清眼底，嘱其少活动，行眼部超声检查，必要时行眼底激光封闭裂孔或行手术治疗。(4)视网膜脱离：眼底可见视网膜脱离伴有玻璃体积血，需行手术治疗，如果看不清眼底时，可行眼科超声检查。(5)视网膜静脉阻塞：通常为视网膜分支或中央静脉阻塞，好发于有高血压病史的老年人。数月或数年前该眼有视网膜静脉阻塞史或视力突然丧失史。(6)渗出性年龄相关黄斑变性（ARMD）通常合并盘状瘢痕或晚期脉络膜新生血管（CNV）。由于原发病，患者在玻璃体积血前就有视力低下。可在对侧眼发现黄斑玻璃膜疣或年龄相关黄斑变性的其他表现。眼科B超、黄斑OCT、眼底荧光造影可帮助诊断。(7)镰状细胞病：对侧眼周边视网膜可见新生血管，呈“海扇”状，三文鱼色。(8)外伤：有明确的外伤史。(9)眼内肿瘤：检眼镜下或眼科超声、眼球CT、MRA查到。(10)蛛网膜下或硬脑膜下出血（Terson综合征）：常可出现双眼视网膜前或玻璃体积血，在眼底改变出现之前常有严重的头痛，可出现昏迷。(11)视网膜静脉周围炎（Eales病）：多发于20~30岁男性，不明原因的周边视网膜缺血和新生血管膜形成。(12)其他：外层渗出性脉络膜炎(Coats病)，早产儿视网膜病变(ROP),脑一视网膜血管瘤病(VonHippel-Lindau病)的视网膜毛细血管瘤，先天性视盘前血管袢，视网膜海绵状血管瘤，高血压，放射性视网膜病变，人工晶状体引起的眼前节出血，出血性全身疾病等。

在婴儿和儿童，应考虑产伤，婴儿摇晃综合征，外伤性儿童受虐待，先天性X-性连锁性视网膜劈裂症和睫状体平坦部炎症。

玻璃体积血的检查

1.详细询问病史，了解有无全身性疾病。

2.全面的眼科检查裂隙灯检查有无虹膜新生血管，眼压测量，散瞳间接检眼镜下检查双眼眼底。

3.眼底看不到行眼科B超检查以观察是否合并视网膜脱离或眼内肿瘤。

4.眼底荧光血管造影(FFA)可有助于确定病因，但成像的质量取决于出血的严重程度。

玻璃体积血的治疗

1.如果玻璃体积血的病因不明，且不能排除视网膜脱离或裂孔，或二者均可能存在，密切观察。

2.如果不是内科治疗所必需，停用非甾体类抗炎药、阿斯匹林和其他抗凝药物。

3.尽可能治疗原发病，如冷凝或激光封闭视网膜裂孔，手术复位脱离的视网膜，激光光凝、PDT、TTT、抗VEGF药物玻璃体腔注射治疗视网膜血管性。

4.必要时行玻璃体切除手术以清除积血。

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