文献分享小动物眼科急诊
内容导读
大多数急诊情况表现为眼部发红、混浊、不适、明显突出或视力丧失，所以需要对其症状进行鉴别诊断。眼科急诊病例包含了对视力或生命不同程度地影响，其临床症状大多相似。应在昏暗的环境和适当的头部保定下使用明亮的光源进行仔细的眼科检查，这对眼部疾病的诊断至关重要。在经验性使用局部抗生素或类固醇药物前，应先进行眼科的辅助检查以排除角膜溃疡、青光眼和干眼症。1
引言
不同类型的眼科急诊病例往往会表现出相似或相同的临床症状，但其潜在疾病的严重程度从相对良性到如未及时处理可能会导致永久性失明不等。眼科急症可能是眼部原发性疾病或潜在危及生命的系统性疾病导致的眼部表现。急诊医生应熟悉相关疾病的鉴别诊断，具备较强的眼科检查技能，并了解何时应使用辅助检查以排查会威胁视力、舒适度、眼球以及生命的情况。本文将会介绍小动物眼科检查的实用技巧，临床症状的鉴别诊断，以及一些眼科急症的基本治疗策略。2
眼科急诊检查
有效地眼科检查需要充分地保定患病动物，并在光线昏暗的房间内，使用明亮的光源，对其眼周和眼结构进行系统性的检查，视情况进行适当的辅助检查。指导工作人员双手固定患病动物的头部，用自己的身体和手臂压住患病动物的躯干，必要时请助手协助（图1）。应注意避免压迫颈静脉或过度进行眼睑操作，这两种操作会显著影响眼压。在对头部、附属器官以及威胁反射进行初步检查时，光线应保持明亮，但在详细检查角膜或眼内前，应将光线调暗。昏暗的光线对角膜混浊（色素、水肿）的动物骨尤其重要，在这些情况下，明亮的室内光线会显著降低角膜的透明度。无论临床表现如何，眼科检查都应以一致的顺序进行，通常的检查顺序为眼外结构，眼表，眼前段，眼后段和眼底。图1.良好的头部保定对于小动物进行有效地眼科检查至关重要每个眼科急诊病例都应进行眼压、荧光素染色和泪液量的评估。最终被诊断为青光眼的动物通常有局部使用抗生素或类固醇药物治疗红眼的病史。初步检查时应先测量眼压防止动物因不适而持续引起的相关压力问题，并且对评估视力预后有显著积极的影响。同样重要的是，在局部使用类固醇药物前应先进行荧光素染色以排除潜在的眼部溃疡。早期发现和治疗干眼症可以改善其他疾病（结膜炎、角膜溃疡）的预后，并降低疾病继续发展的风险。3
眼科急诊的诊断和治疗
眼科急诊病例的常见症状包括眼部发红、混浊、不适（眯眼、第三眼睑突出、揉/抓眼睛、泪溢）、眼球突出以及视力丧失。急诊医生需要确定引起这些症状的根本病因，并进行适当的内科或外科治疗。1眼部红肿眼部红肿是大多数眼科急症的表现。确定红肿的精确位置可以缩小鉴别诊断的范围；眼部红肿的常见原因包括结膜充血、巩膜充血、角膜新生血管化和出血（结膜、结膜下、前房[前房出血]、虹膜、玻璃体或视网膜）。结膜充血是非特异性的症状，且应与巩膜充血区分，后者通常提示为眼内疾病（葡萄膜炎或青光眼）。结膜血管可移动、直径较小且具有丰富的分支，更容易造成弥漫性充血（发红），而巩膜血管相对固定，分支较少，只在角膜缘周围的巩膜上向前后方向延伸。结膜下出血会导致结膜出现局灶性或多灶性的发红，并使结膜血管和下方的巩膜模糊不清，其根本原因包括创伤、压迫、血管炎和凝血功能障碍（图2）。图2.眼外发红的来源。(A)结膜充血；(B)巩膜充血；(C)结膜和结膜下出血角膜新生血管的形成模式也可为潜在的疾病进程提供线索：浅层血管往往较长且有分支，而深层基质血管形成更直/更致密的树枝状结构。浅层角膜新生血管提示眼表疾病（如浅表溃疡，摩擦刺激，干燥性角膜结膜炎）；基质血管提示基质炎症（溃疡、免疫介导性疾病）或眼周疾病（青光眼、葡萄膜炎）(图3)。致密的角膜新生血管常被误认为是前房出血，所以应注意区分角膜发红（血管）和前房出血。图3.角膜浅层血管较长且分支(A)；基质新生血管在外观上倾向于树枝状(B)前房出血、玻璃体或视网膜出血通常继发于葡萄膜炎/脉络膜视网膜炎（感染性疾病、肿瘤）、凝血疾病/凝血障碍、眼外伤、全身性高血压或慢性孔源性视网膜脱离。脉络膜色素沉着不良的动物眼底在自然状态下呈现红色，可通过辨别红色的脉络膜血管（围绕视神经乳头区域呈放射状的血管）与视网膜或玻璃体出血相区别。2眼睛混浊角膜、前房、晶状体和玻璃体高度特化的解剖和生理特性维持了清晰的视轴。眼科疾病通常会暂时性或永久性的破坏这些机制，导致这些组织的透明度下降以及视力减退。眼睛混浊时最好在昏暗的光线下使用明亮的光源对其进行评估。由浅至深，逐层的进行检查有助于定位病变位置：首先检查角膜的透明度，然后是前房、晶状体和玻璃体。为了做到这一点，需要确定问题区域后方的结构是否容易看到，例如，如果虹膜的细节能很轻易的看清，那么角膜和前房很可能是透明的，所以眼睛的混浊更可能是由于晶状体或玻璃体混浊所造成的(图4)。图4.通过确定混浊部分的前后结构，可对混浊的发生位置进行定位。(A)角膜水肿阻碍前房、虹膜、晶状体和后段的可视化；(B)角膜是透明的，但房水混浊使虹膜、晶状体和后节模糊；(C)晶状体混浊（成熟的白内障）妨碍眼后段的可视化，而角膜、前房和虹膜的细节仍保持清晰；(D)视网膜脱离在玻璃体腔内形成面纱，此处通过透明角膜、前房和晶状体。角膜混浊并伴有不适的主要差异包括继发于溃疡、前葡萄膜炎或青光眼的角膜水肿。对于角膜混浊的眼睛，应评估是否有瘢痕、脂质或矿物质沉积，或继发于角膜内皮疾病的慢性角膜水肿。前房弥漫性混浊最有可能是由房水闪辉所引起的，而前房积脓、纤维蛋白和前部脱垂的玻璃体则会在房水内形成离散的混浊物。晶状体（核）硬化从远处看是混浊的，但其不会影响绒毡层反射或眼底检查，然而严重的白内障会阻断光线通过，妨碍眼后节的可视化。虽然视网膜向玻璃体内膨出会引起混浊，且会使视神经和脉络膜/绒毡层显示模糊，但在犬猫的临床病例中很少见到与之相关的玻璃体混浊。3急性失明急性视力丧失的动物应进行详细的眼科评估，包括在昏暗和明亮的环境中进行眼底检查和迷宫测试。最迫切需要排查的是青光眼、晶状体前脱位、葡萄膜炎、充血以及继发于全身高血压的视网膜脱离。缩小鉴别诊断的范围有助于确定视力丧失（1）影响的是单侧眼睛还是双侧眼睛，以及（2）是否存在不适。鉴别诊断参见表1。4眼部不适反复眼部不适通常表现为揉搓、抓挠、眼睑痉挛、眼球内陷、第三眼睑突出或食欲减退/嗜睡等。外伤、眼表刺激（如倒睫、异物、干燥）、角膜溃疡、角膜裂伤、角膜异物、葡萄膜炎、青光眼、晶状体前脱位和眼眶蜂窝织炎/脓肿是常见的眼部不适原因。使用表面麻醉剂（如0.5%盐酸丙美卡因滴眼液）有助于进行眼科检查，其不仅可以降低因眼睑痉挛而导致眼压测量值假性升高的风险，还可以降低检查期间造成眼睛进一步损伤（如深层角膜溃疡破裂）的风险。已有资料证明丙美卡因在首次给药1min后，再点第二滴可延长表面麻醉的持续时间，并且使用此药物对角膜培养无明显影响。如有泪液量检测的计划，则应在给予表面麻醉剂前进行。5角膜溃疡每个眼部不适的患者都应进行荧光素染色实验。角膜溃疡通常会引起急性结膜充血、角膜水肿、眼睑痉挛，以及泪溢或化脓性眼分泌物。角膜新生血管在角膜损伤最初出现后的数天至数周内形成。根据溃疡深度的不同，新生血管的位置从浅表层至基质不等。反射性葡萄膜炎的症状从轻度（轻度瞳孔缩小）至重度（前房积脓、前房出血）不等，它通常反映了角膜溃疡的严重程度。如果角膜存在可见的缺损（凹痕），那么该损伤可能是已被感染的深层溃疡（图5）。需要注意的是，荧光素染液会积聚在已愈合的基质溃疡（角膜小面）中，所以彻底冲洗染液尤为重要。如果存在角膜溃疡（荧光素阳性），急诊医生应对根本病因进行鉴别诊断（如结膜异物、倒睫、干燥性角结膜炎、眼睑闭合不全、感染）并确定溃疡深度（浅表性与基质性），根据溃疡的严重程度调整局部和口服药物的治疗：单纯的浅表性溃疡可能会在每日使用预防性局部抗生素治疗3次后治愈，而化脓性基质溃疡应每2-6小时使用一次局部抗生素和抗蛋白水解滴剂（血清，血浆，乙二胺四乙酸[EDTA]，乙酰半胱氨酸），每12-24小时使用一次局部睫状肌麻痹剂（阿托品、环喷妥酯）进行治疗。任何患有基质溃疡或存在角膜穿孔风险的患者，均应对其进行转诊；对于基质损失大于或等于50%的溃疡，通常建议进行手术治疗。对于深度溃疡的治疗，滴剂药物优于软膏药物，以最大程度减少穿孔情况下软膏进入前房的风险。如果怀疑角膜穿孔，应开始口服广谱抗生素进行治疗。只有表面边缘疏松、不愈合的溃疡和没有持续潜在疾病的患者可采用棉签清创；如果深层溃疡无法治愈，则可能会持续感染且禁忌角膜清创。图5.角膜溃疡的深度和直径各不相同。(A)浅表溃疡不会改变角膜曲率；(B)广泛而扁平的基质（深）溃疡；(C)直径狭窄且深层的基质溃疡；(D)深部基质溃疡伴中央后弹力层膨出。6角膜异物角膜异物的动物通常与毛刷、树叶或带刺植物有接触史。在角膜上可见表层至全层的异物（通常为棕色植物物质），并伴有眼部不适、分泌物和前葡萄膜炎。角膜表面附着的（表面平坦，非穿透性）异物，通常可以使用配有25G针头和洗眼液的注射器（去除针尖）进行冲洗去除。穿透性的角膜异物（图6）应转诊给兽医眼科医生进行裂隙灯显微镜检查，部分漏出表层的异物可以通过局部麻醉后取出，但穿孔性的异物需要通过显微外科手术去除并闭合伤口。药物治疗的方法与角膜溃疡相似。图6.在树林里待了一天后，一只青年猎犬出现了穿透性角膜异物（刺）。7角膜撕裂犬猫的角膜撕裂通常是由家中其他的猫、破碎的玻璃或抛射物所造成。由于幼犬尚未产生强烈威胁反射，所以猫抓伤造成的角膜撕裂在幼犬上尤为常见。眼科检查显示部分层至全层的角膜创伤，创面呈线性、不同程度的角膜水肿、眼睑痉挛、眼分泌物和反射性葡萄膜炎（图7）。所有角膜撕裂伤都应转诊至兽医眼科医生。全层角膜撕裂伤通常伴随晶状体囊破裂，需要积极的药物和/或手术治疗以防止严重的眼内炎症或化脓性眼内炎。角膜撕裂伤可能需要显微外科手术进行修复，尤其是在房水持续渗漏或伤口边缘对合不良时。当存在晶状体创伤时，可同时进行超声乳化（晶状体乳化）手术。晶状体破裂性葡萄膜炎的治疗不当或晶状体脓毒性感染，可导致眼睛最初愈合良好，但在损伤后数周内出现疼痛和失明的情况。如果是浅表性的创伤或无法进行转诊，则应使用深度相似的角膜溃疡的治疗方法；如果怀疑角膜穿孔，治疗应包括口服抗生素。图7.在未知原因的创伤后，一只犬出现穿孔性角膜裂伤伴纤维蛋白栓和虹膜脱垂，继而引起瞳孔变形。8青光眼显著的眼压升高通常会导致视力丧失、角膜水肿和巩膜充血。一旦发现眼压升高，检查应侧重于鉴别犬原发性和继发性青光眼：原发性青光眼在某些品种中具有遗传性，好发于中年犬，通常先累及一只眼睛并引起巩膜充血、结膜充血、瞳孔扩张和角膜水肿，而无其他明显的眼前节改变。猫常见继发性青光眼。继发性青光眼的表现包括可见的晶状体前脱位、眼前房出血、眼压升高同时瞳孔缩小、弥漫性或局灶性虹膜增厚（浸润性病变）和其它创伤、炎症，或系统性疾病。犬继发性青光眼的特异性风险因素包括白内障手术、晶状体前脱位、葡萄膜炎（晶状体诱导、免疫介导、感染性疾病相关）、原发性或转移性眼内瘤、创伤和前房出血。伴有疑似全身性疾病的继发性青光眼动物应进行全面的体格检查和适当的诊断检测。2%盐酸多佐胺滴眼液，可安全应用于犬猫原发性或继发性青光眼，每8小时使用一次，是较好的一线用药；2%多佐胺/0.5%马来酸噻吗洛尔复方滴眼液作用略强，可每12小时使用一次，但噻吗洛尔禁用于呼吸系统或心脏疾病动物。对于犬原发性青光眼，每日使用2次0.%拉坦前列素滴眼液是一种非常有效的治疗方法，同时可与多佐胺或多佐胺/噻吗洛尔联合使用。然而，拉坦前列素对患有青光眼的猫疗效有限，在完全排除前晶状体脱位之前，犬禁用拉坦前列素。诊断为急性发作的原发性青光眼后，应立即给予适当的抗青光眼药物，并在院内监测患者对治疗药物的反应，因为持续性眼压升高会导致永久性视力丧失。使目标压力小于20mmHg，可最大限度地降低犬视力丧失的风险。如有可能，应尽快转诊。如果局部药物在数小时内没有对眼压起调节作用，那么应考虑进行房水穿刺术或甘露醇静脉（IV）治疗，以防止发生进行性永久性的视力丧失（1g/kg静脉输注超过20-30分钟，禁水1-2小时，肾脏或心脏病动物慎用）。同时必须继续进行最大程度的局部药物治疗，因为甘露醇或房水穿刺只能短暂的减压约1小时。9晶状体前脱位晶状体前脱位是犬继发性青光眼和紧急就诊的常见原因，然而严重的角膜水肿会增加疾病诊断的难度。暗室照明和与观察者保持一定角度的强光源对检查很重要，如果无法辨别虹膜的瞳孔边缘，应增加怀疑程度（图8）。任何突发眼压增高的梗类犬都应彻底检查其晶状体，因为这类犬具有晶状体不稳定的遗传体质，然而其他品种也可能会受到影响。晶状体前脱位的患眼可使用2%多佐胺滴眼液，但禁止使用拉坦前列素滴眼液，因为它会使瞳孔阻滞性青光眼加重。由于手术摘除晶状体通常是首选的治疗方法，所以这类病例建议转诊至兽医眼科医生。经角膜复位晶状体是治疗急性晶状体前脱位的一种非手术治疗方法，其长期成功率与晶状体囊外摘除术相似。使用药物诱导散瞳后（有或无镇静或全身麻醉），在局部麻醉和润滑剂的作用下通过对角膜施加压力，诱导晶状体向虹膜后方移动。如果使晶状体复位成功，则需要立即和长期进行局部缩瞳治疗（每日两次0.%拉坦前列素滴眼液）以防止复发。晶状体前脱位通常继发于猫慢性葡萄膜炎，并且不太可能会引起眼内压的急性升高和紧急就诊的情况。在犬猫中，晶状体前脱位并不是紧急状况，除非并发青光眼或视网膜脱落。图8.可见晶状体中线提示晶状体不稳定。(A,B)晶状体前脱位；(C,D)晶状体半脱位伴月牙型；(E,F)晶状体后脱位10葡萄膜炎患有前葡萄膜炎的动物通常因为继发性眼部不适而就诊。检查可发现眼部发红（巩膜充血、结膜充血、角膜新生血管形成、虹膜红肿）、混浊（角膜水肿、角膜后沉着物、房水闪辉、前房积脓、白内障）、过度流泪、眼压降低、瞳孔缩小和单眼或双眼的不适。葡萄膜炎可由原发性眼部疾病引起（角膜溃疡、白内障、外伤、眼内肿瘤）或继发于肿瘤（如淋巴瘤）、以及由免疫介导（血管炎、葡萄膜皮肤病综合征）或感染性（细菌、真菌、寄生虫、病毒、原虫）疾病所引起。全面的体格检查是非常重要的，如果怀疑患有全身性疾病，应进行实验室检查和胸腹部影像检查。传染病检测应根据动物所处地理位置选择。在犬猫中仍有较高比例的病例为特发性的。在某些地理区域，在传染病检测尚未完成的情况下，使用强力霉素经验性治疗可能是有效的。对症治疗应包括局部和/或口服抗炎药和阿托品（禁用于继发性青光眼）（图9）。图9.(A)患有前葡萄膜炎且眼压低的犬眼；(B)患有前葡萄膜炎（淋巴瘤）和继发性青光眼的猫眼11霍纳综合征霍纳综合征的眼部症状（眼球内陷、第三眼睑突出、上睑下垂、瞳孔缩小）与犬猫的眼部不适和葡萄膜炎相似（图10）。可使用荧光素染色和眼压测定来排除角膜溃疡、葡萄膜炎和青光眼，使用局部麻醉剂来排除眼部无刺激时的眼表不适。局部使用1滴1%去氧肾上腺素滴眼液后，如果临床症状在20-60分钟内消退，可诊断为霍纳综合征。图10.左眼患有霍纳综合征并发双侧成熟性白内障的犬12眼睛明显增大眼球突出是动物主人的常见主诉，需要临床医生鉴别牛眼、眼球突出症、眼球突出和视错觉等情况（图11）。真正增大的眼睛通常是失明的，因为长期的眼压升高导致了牛眼。角膜水肿和眼球突出症常造成眼球增大的错觉，但如果眼压正常且视力正常，则不可能是牛眼，应考虑眼球突出症或视错觉。图11.眼球突出症、牛眼和轻度或部分眼球突出可能难以被正确诊断。(A)眼眶肿瘤继发的眼球突出；(B)品种相关性的眼球外突；(C)左眼明显的突出是慢性青光眼的征兆；(D)Haab纹(星号)是后弹力膜上的破裂，表明患视力障碍和晚期青光眼；(E)需要摘除的外伤性眼球突出；(F)创伤性眼球突出且无睑缘后嵌压，适用使用暂时性睑缘缝合术治疗眼球突出症是指眼球向前移位，虽然可能会损伤眨眼功能，但眼睑仍位于眼球赤道面前方（与眼球突出相区别）。眼球突出症可能是结构性的（品种相关）或继发于眼眶占位性疾病。与对侧相比，患有眼球突出症的眼睛在触诊时回缩性减小。获得性眼球突出症最常见的根本病因是眼眶蜂窝织炎/脓肿（犬）和眼眶肿瘤（犬猫）。年轻或疼痛的动物应优先考虑眼眶蜂窝织炎，而老年动物和无不适症状的动物更可能是肿瘤疾病。获得性眼球突出症较少见的鉴别诊断包括唾液腺粘液囊肿、腮腺炎、急性咀嚼肌炎（双侧，伴第三眼睑突出）和眼外多发性肌炎（双侧，不伴第三眼睑突出）。疾病确诊可能需要通过眼眶超声检查、CT或MRI进行成像，并采集样本进行细胞学检查和培养，但对于疑似眼眶脓肿的病例，可以先使用抗炎药和广谱全身性抗生素（例如头孢菌素或加强型青霉素）进行经验性治疗。短头犬易患创伤性眼球突出，但在猫和非短头犬中需要更严重的创伤才会引起眼球突出。犬打斗和车祸是常见原因。眼球突出的定义为眼睑边缘在眼球赤道部后方被卡住（不能眨眼），并伴有不同程度的眼球前移、斜视、瞳孔缩小、前房出血和溃疡性角膜炎，同时应筛查患者是否并发非眼部的创伤并立即润滑眼睛。瞳孔对光反应阳性是眼球置换/睑缘缝合术后恢复视力的有利预后指标。如果存在2处以上疑似眼直肌撕脱、完全性前房出血、其他严重的眼球创伤/破裂，以及宠主不能在未来进行干眼症治疗或眼球摘除术时，建议进行眼球摘除术。眼球突出矫正后的长期并发症包括永久性视力丧失、干燥性角膜结膜炎、眼球痨和斜视。在一项研究的最终回访中显示，有28%的手术复位后眼睛仍能保持视力，大多数盲眼可保持舒适。充分沟通预后和确定宠主的选择后，应在全身麻醉下立即进行眼球摘除术或使用暂时性睑缘缝合术对眼球进行复位。手术前重要的是避免动物自伤，因为牵拉突出的眼球可能会损害对侧眼睛的视交叉和视力。术后应口服抗炎、镇痛和抗生素药物。如果在暂时性睑缘缝合术内留下内侧缝隙，可考虑局部抗生素治疗。4
总结
通过建立规范的眼科检查流程，使用适当的检测方法，并根据病情需要进行全面的体格评估和系统性的健康检查是临床医生成功鉴别眼部疾病（威胁动物视力、舒适度或生命）的关键。基于症状表现，熟练掌握相关疾病的鉴别诊断，有助于疾病的检查、测试和治疗。非常重要的是，一些眼科急诊病例在必要情况下应及时转诊至眼科专科医生。5
参考文献
翻译：王医院校对：王子北京医院审核/排版：苏丽雪医院预览时标签不可点收录于话题#个上一篇下一篇转载请注明：http://www.loqky.com/wadzz/11876.html
