专家带你解读病理性近视VisionCh
编者按：
VisionChina最大的亮点之一是在国家卫生健康委员会指导下，由温州医医院牵头，“全国眼视光联盟”组建成立。目前该联盟已经联合来自全国各省市、自治区近家单位。成都康弘生物科技有限公司自然当仁不让，作为副理事长单位加入其中。
在VisionChina高度近视防控专场上，各位眼科专家对于高度近视各抒己见、针砭时事。目前近视研究领域面临着诸多挑战，我们如何从病因－流行病学依据－辅助检查的探索－治疗方式的优化诸多方面抽丝剥茧，从大数据上找到我国高度近视发病的根本症结？让我们听听各位视光掌门人怎么说！
高度近视防控专医院赵明威教授、中山大学中山眼科中心文峰教授共同主持，上海交通医院邹海东教授、大连医院马翔教授、重庆医院宋胜仿教授、中山大学中山眼科中心文峰教授、中国医院宋艳萍教授、温州医医院薛安全教授分别对高度近视的不同方向进行了深入的探讨。
大会主席医院赵明威教授、中山大学中山眼科中心文峰教授
演讲专家1高度近视流行病学数据分析
我国的流行病学调查显示，年约有5.91亿人（总人口约13.8亿）患有近视，其中高度近视约万（6.3%），到年，高度近视的患病率为13.0%，而预计到年，这一数字将会增长到17.0%。这些惊人的数字，给以我们警醒：解决我国的近视问题迫在眉睫。
2高度近视和病理性近视的区别
高度近视的定义：近视度数在-6D以上的屈光不正状态。
高度近视的分类：
1、单纯性高度近视
2、病理性近视(pathologicalmyopia,PM)
单纯性高度近视的体征：
１、眼前段改变：高度近视者眼球突出，角膜厚度变薄，前房深度较深，瞳孔较大，晶体较厚。
２、眼后段改变：玻璃体液化混浊，视盘较大，卵圆形，视网膜脉络膜血管变细变直，脉络膜进行性变薄，出现豹纹状眼底。
病理性近视的体征：
１、巩膜进行性变薄以及后极部的扩张，后巩膜葡萄肿是特征性体征
２、玻璃体：常较早发生玻璃体变性，可见油滴状或线状条状液化物和不均匀混浊物飘荡
当发生玻璃体后脱离时，眼底可见一透明的环形物，称Weiss环。
3.眼底：可见后巩膜葡萄肿、黄斑区漆裂纹、黄斑脉络膜萎缩灶、Fuchs斑，常并发视性牵拉性黄斑病变，表现为黄斑裂孔、黄斑劈裂、黄斑部视网膜脱离；此外也常并发视网膜裂孔、视网膜劈裂、孔源性视网膜脱离等。
高度近视和病理性近视的防治方案：
单纯性高度近视以屈光矫治为主，包括佩戴框架眼镜、接触镜，进行角膜屈光手术、眼内屈光手术；
而病理性近视需要防治结合：由于病理性近视屈光不正度数持续增长，故屈光矫治手段以佩戴框架眼镜和接触镜为主；此外还需进行常规眼底检查，对高危人群重点监测：已发现眼底病理改变的高度近视患者要定期进行眼底检查。同时病理性近视患者应避免碰撞和剧烈运动，如：跳水、蹦极等运动。
3病理性近视——严重不可逆性致盲性眼病
之所以说病理性近视是严重的不可逆性致盲性眼病，是因为其常并发严重的眼部病变，如果不加控制，进一步恶化会造成失明。
近视性黄斑病变和黄斑牵拉是PM最严重并发症之一，可致视力永久丧失。因此我们需要了解其发生机制。
近视牵拉性黄斑病变是一个逐渐演变的过程，可能机制：
1、后部玻璃体牵引
2、视网膜前膜牵拉
3、内界膜牵引
4、向内牵引力沿视网膜小动脉
这些因素合并后巩膜葡萄肿，进而发展成近视牵拉性黄斑病变。
另外，黄斑孔是黄斑病变玻切术后严重并发症，尤其全内界膜（ILM）剥除后，易形成黄斑裂孔，最后发展成孔源性视网膜脱离(RRD)，对视力造成严重损害。
采用OCT可早期诊断近视牵拉性黄斑病变和黄斑孔，并通过治疗阻止其进一步发展。
4手术：主流+非主流
无论是近视牵拉性黄斑病变还是黄斑孔，均建议采用玻切手术，使其解除牵引，封闭裂孔，贴附视网膜并恢复中心凹结构。改良内界膜剥离可以保留中心凹内界膜，防止近视牵引性黄斑病变术后黄斑裂孔形成和长期中心凹萎缩。
玻切术后预后因素：
年龄——年龄越小，预后越好
眼轴——眼轴越短，预后越好
术前视力——术前BCVA越高，预后越好
后巩膜葡萄肿形成——与预后视力无关
中心凹脱离的高度——存在争议
问：近视牵拉性黄斑病变是否必要手术？
答：必要，因为近视牵拉性黄斑病变的自发消退仅存在于轻型病例中，并且消退率低。
问：何时手术？
答：MH类型和中心凹脱离类型：视力低于0.4，中心凹脱离超过μm，视网膜劈裂类型。圆顶状黄斑不需要手术。
问：是否有必要剥除内界膜？
答：必要，防止复发。
问：如何预防并发症？
答：中心凹保留内界膜剥除可防止黄斑裂孔形成和有助于中心凹结构与功能恢复。
除了主流的玻璃体切割手术，目前高度近视眼黄斑劈裂和脱离还有非主流的治疗方法：后巩膜收缩术（PSC）
PSC步骤与关键技术
1、膜材料交联
2、条带设计：梭形长=眼轴*1.5，中间部宽=12-14mm，两端宽=2-3mm
3、收缩程度量化设计：眼轴*0.1为参考
4、涡静脉、视神经保护
5、后巩膜收缩，视网膜收缩，两者大小匹配
6、劈裂和脱离自身修复
7、后巩膜扩张停止，远期效果好
5病理性近视并发症pmCNV
病理性近视的另一严重并发症——pmCNV，一直是个棘手的问题。对于pmCNV，我们应坚持治疗原则：早期发现，早期充分治疗！
常规眼底检查难以发现病理性近视CNV，因为受到以下并发眼底病变的影响：
1、弥漫性脉络膜视网膜萎缩
2、局灶弥漫性脉络膜视网膜萎缩
3、色素增生或弥漫性色素减少
4、漆样裂纹
5、后巩膜葡萄肿
哪种方法可敏感发现病理性近视CNV？
FFA：对比早后期像可发现CNV活动与否
OCT：显示是否存在病理性近视CNV
FFA示病理性近视CNV活动性比OCT敏感
建议病理性近视出现症状者尽早行FFA并辅以OCT检查。
影响病理性近视CNV治疗复发因素？
漆样裂纹、PDT治疗、ICGA上缺乏CNV弱荧光
漆样裂纹与pmCNV发生的关系？
pmCNV的形成是多种因素共同作用的结果
1、漆样裂纹与pmCNV是位置关系，未必是因果关系
2、漆样裂纹性黄斑出血不是pmCNV形成先兆
3、漆样裂纹性黄斑出血无需抗VEGF治疗
pmCNV的治疗手段：
目前国内pmCNV一线治疗方法是抗VEGF治疗，而康柏西普是唯一pmCNV适应症的抗VEGF药物。采用康柏西普3+PRN治疗方案，可以有效降低pmCNV复发率，约有71%的患者延长期无需治疗。
研究发现在出现以下情况时可进行抗VEGF治疗：
1、OCT显示中心视网膜厚度增加≥50μm
2、BCVA较之前下降≥5个字母数
3、OCT显示有新的或持续性视网膜囊样改变，视网膜下积液或色素上皮脱离
4、有新的CNV形成或黄斑出血
5、FFA检查提示有新的持续性的荧光渗漏
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