惟视资讯如何判断玻璃体黄斑牵拉手术的

编者按

随着年龄的增长，大多数人都会发生不同程度的玻璃体后脱离（PVD）。玻璃体在黄斑处与视网膜粘连紧密，不完全后脱离时，形成玻璃体黄斑牵拉（VMT），持续的牵拉造成黄斑形态改变，患者出现视力下降、视物模糊变形等症状。有研究显示：在长期随访中，约11%-32%的VMT患者出现症状自发缓解，但也有一些患者的VMT持续不缓解，发展为黄斑水肿、中心凹网膜脱离、黄斑孔、黄斑萎缩，严重影响视力和患者的生活质量。目前VMT的治疗措施主要包括：观察、玻璃体注气体诱导PVD、玻切手术、玻璃体注射纤溶酶。鉴于纤溶酶的昂贵，注气术远期效果有待研究，玻切手术仍是当前公认有效的主流治疗方式。

既然是以手术为主，怎样判断预后呢？

为了分析影响VMT手术的预后因素，来医院的医生做了一组回顾性的研究。选取-年间，眼科诊断为持续性VMT，有视物模糊变形症状，黄斑扭曲变形，黄斑水肿，上皮增厚，中心凹脱离，并且行玻切手术治疗的22眼（22例患者），15男，7女，平均年龄73±12岁。从症状出现到手术的时间平均为10个月（1-36个月），平均随访25.4个月（6-68个月）。手术前后检查项目：Snellen视力表的最好矫正视力（BCVA），眼压，裂隙灯，彩色眼底照，间接检眼镜，OCT扫描并测量中心黄斑厚度（CMT）。

下表为入组患者情况总览

分组标准：根据术前OCT的形态分为2组，G1组：局灶型牵拉，牵拉粘连处底部直径≤μm。G2组：广泛型粘连，粘连底部直径μm。

图A为入选局灶牵拉G1组的OCT影像，图B为广泛粘连G2组影像

手术步骤：

23G玻切，TA注射，切除中心、前部、后部粘连的玻璃体，镊子剥除玻璃体后皮质或黄斑前膜，吲哚菁绿染色后术者自行决定是否剥除内界膜和剥膜范围，若剥膜后网膜皱折填充SF6.

入组患者手术效果怎样呢？

上表显示：术前平均BCVA0.73±0.40（20/），术后0.49±0.42（20/62），术前平均CMT（μm）±，术后±69。P均0.01。21眼（95.5%）术后视力好转，17眼（77%）Snellen视力表提升2行，9眼3行。有20眼（91%）黄斑水肿缓解，12眼（55%）中心凹形态恢复，未恢复的病例中有5眼（23%）。出现板层孔，4眼（18%）黄斑萎缩薄变。总体来讲，手术还是能有效提高视力，降低黄斑厚度的。

上图为一名77患者术前及术后4年间的随访OCT影像

两组的手术效果有异吗？有！影响因素是什么？

组间比较和线性回归分析各因素对术后的影响。

术前视力G1G2，术后视力改善G1G2（2.7行vs.0.8行）。但是，明明G2组的术后CMT下降程度更大，为什么视力改善小于G1呢？

研究者推测：不同形态的VMT在PVD过程中对黄斑产生不同损伤，G2组的牵拉影响区域大，对网膜损伤也就大，出现黄斑萎缩薄变的病例更多，即使在被牵拉网膜形态恢复后，功能恢复的可能性更小。这就解释了虽然G2术后CMT下降程度更大，但其广泛粘连的VMT形态造成的损伤大，所以手术预后不如G1。

剥膜（ILM）病例与未剥膜病例术后视力并无明显统计学差异，这表明VMT是由玻璃体在前后方向的牵拉形成的，而不是切线方向的牵拉。

术前病程越长，术后视力越差，每多1个月病程，术后视力下降0.2行，推测原因：长期牵拉造成不可逆的视网膜功能丧失，解除牵拉后也无法恢复。

年龄每增大1岁，视力预后下降0.08行，研究者推测其原因在于：年龄越大，感光细胞迁移和重塑越慢也越困难。

小结

大部分VMT患者术后网膜结构和视力均有好转，OCT显示局灶型的VMT，更短症状持续时间，低年龄都是良好预后的因素。并且研究者建议：更早行手术治疗会取得较好的预后。

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