病例玻璃体切割术后感染性眼内炎
导语
此病例是一例玻璃体切割术后发生的感染性眼内炎，由于对侧眼患有慢性泪囊炎所致。感染性眼内炎是一种非常严重的眼科急症，炎症反应迅速波及眼内组织和液体，可发展为眼球周围炎。
病例
女，48岁，农民，因“右眼视力下降2个月”于.01.09入院。患者于2个月前无明显诱因出现右眼视力下降，无眼红、眼痛、流泪等症状，为进一步诊治就诊入院。患者一般状态良好，无其他不良主诉。同时，患者否认高血压、糖尿病、心脏病等其他全身疾病。
入院查体：右眼视力：指数/50cm；左眼视力：0.6，眼压：右眼：11mmHg；左眼：13mmHg，双眼结膜均未见充血，角膜透明，右眼晶体混浊，表面可见色素沉着，右眼眼底：黄斑区可见裂孔约1/3PD大小，鼻下方可见裂孔，下方及颞侧网膜灰白色隆起累及黄斑区。
辅助检查：右眼B超提示右眼视网膜脱离。血常规、尿常规等实验室检查结果均未见异常。临床诊断：孔源性视网膜脱离（右）黄斑裂孔（右）虹膜后粘连（右）。术前给予普南扑灵及可乐必妥点眼，日4次。于.01.13行右眼“玻璃体切割术联合硅油内填充术”，术后患者状态良好，安返病房。术后给予典必殊及普南扑灵点眼,3日后患者出院。
出院查体：右眼视力：0.03，眼压：18mmHg，玻璃体腔硅油填充，眼底可见视盘色界正常，网膜平复在位。
4个月后，患者于.05.04为取出硅油入院治疗，入院查体：右眼视力：指数/20cm，眼压：13mmHg，患者双眼结膜无充血，角膜透明，右眼晶体混浊，眼底网膜平复在位。血常规、尿常规等实验室检查未见异常。术前可乐必妥及普南扑灵点眼，于.05.06行右眼白内障超声乳化摘除、人工晶体植入联合硅油取出术，手术顺利，患者安返病房，术后给予典必殊及普南扑灵点眼。术后第一天早7时48分，患者角膜后可见KP（＋＋），房水轻度混浊，瞳孔区见少量渗出。隐约见视盘、网膜橘红色反光，给予结膜下注射地塞米松。
术后第一天中午13时，患者房水混浊加重，瞳孔区渗出略增多。考虑炎症反应，于当日下午18时10分行人工晶体取出，前房冲洗、玻璃体腔灌洗联合硅油内填充术，术中取出前房液及结膜囊细菌真菌培养、药敏。术后给予万古霉素1.0g静脉输液，头孢唑肟3.0g静脉输液，同时给予局部抗炎对症治疗。术后第一天，患者眼压正常，结膜充血，角膜无水肿，瞳孔区少许渗出，眼底可见网膜橘红色反光。术后第二天，患者眼压较高41mmHg，给予派立明点眼，其余无异常。于.05.11停用万古霉素，于.05.13停用头孢唑肟。期间患者眼压较高，继续给予降眼压治疗。.05.15患者眼压42mmHg，行前房穿刺，并继续给予降眼压治疗。.05.19患者右眼眼压：25mmHg，视力：指数/5cm，其余未见异常，患者出院。
4个月后，于.09.17患者要求右眼取出硅油，入院治疗。右眼视力：指数/40cm，眼压：19mmHg，入院查体时发现患者左眼泪道阻塞，挤压可见分泌物反流。怀疑左眼慢性泪囊炎。转入眼眶科后，患者自述左眼发现溢泪及伴脓性分泌物1年。查体：左眼泪道冲洗，不通，原泪点反流，有脓。泪道造影：左侧眼睑、泪囊区及右侧泪管内高密度影。诊断：泪囊炎（左），于.09.24行左眼“鼻内镜下鼻腔泪囊吻合术、泪道成形术”，术后患者一般状态良好，术眼泪道通畅，无血性渗出，次日出院。
患者于.11.23为右眼取出硅油入院，入院查体：双眼泪道通畅，挤压无分泌物反流。右眼视力：指数/10cm，右眼眼压：33mmHg，右眼晶体缺如，玻璃体腔硅油填充，眼底视乳头界清色淡，视网膜平复成橘红色。术前给予可乐必妥及普南扑灵点眼，实验室检查、胸片及心电图均未见异常，于.11.25行右眼硅油取出术。术后患者眼压正常稳定，于.11.30出院，视力：0.05。
讨论
此病例是一例玻璃体切割术后发生的感染性眼内炎，由于对侧眼患有慢性泪囊炎所致。感染性眼内炎是一种非常严重的眼科急症，炎症反应迅速波及眼内组织和液体，可发展为眼球周围炎。此病例系对侧眼患泪囊炎致术眼发生感染性眼内炎，发生感染性眼内炎后，病情发展迅猛、凶险，患者视力下降迅速，若治疗不及时，可对眼组织和视功能造成极大破坏，甚至眼球摘除。现基于此病例对感染性眼内炎的治疗及预防进行讨论，指导临床工作。
眼内炎的治疗时机
感染性眼内炎的治疗方式包括玻璃体切割术、局部及全身抗生素的使用以及激素治疗。但是对于治疗的时机还存在较大争议，而这个争议的产生主要在于根据患者视力的程度不同，是立即行玻璃体切割术还是优先抗生素治疗控制感染。有国外报道认为，在患者视力处于手动及以上时，是否立即行玻璃体切割手术，对患者视力预后影响并不大，但是对于只有光感视力的患者，立即行玻璃体切割治疗，对于患者视力改善就较大的帮助。其判断眼内炎的严重程度是根据患者视力来确定的。黎晓新教授认为，轻度眼内炎可看到视乳头或视网膜，重度眼内炎不仅无法看到视乳头甚至红光反射也消失。这种眼内炎严重程度的判断方式需要临床医生有一定的临床经验。不过国内大多数学者认为，眼内炎一旦发生，应及时行玻璃体切割术，不要一味的保守治疗使病情拖延，因为炎症持续越久，对视网膜及视神经的损害将是不可逆的。因此，对于玻璃体切割术后导致的眼内炎，病情发展迅猛，病情危急，需立即行手术治疗，清除病原菌，控制感染。其发展迅猛的原因有可能与玻璃体腔水液填充及手术破坏了血—眼屏障，导致细菌及毒素扩散速度加快。
对于晶体的处理
感染性眼内炎的治疗需要尽可能的清除眼内细菌，对于行白内障手术的患者，由于人工晶体的存在导致囊袋内的细菌可能不易清除，因此认为人工晶体取出后有可能减少术后眼内炎再次复发的可能性。国内也有报道认为经过反复的前房冲洗，可以避免人工晶体的取出。因此，应尽量保留人工晶体，不仅能够减少患者的经济压力，还能尽可能的为患者保存视力，减少多次手术损伤的可能。对于内源性眼内炎，姜涛等对28例内源性眼内炎患者进行回顾性分析，结果显示玻璃体切割联合晶体摘除联合硅油填充术，炎症控制且不复发比例达到93.3％。他认为晶体的切除能够保证术野清晰，有利于手术进行，而且为了去除干净晶状体前后囊膜表面的脓液，就需要进行晶体切除。但是国内也有报道认为感染性眼内炎玻璃体切除时保留和摘除透明晶状体临床疗效无明显差异。认为反复冲洗至房水透亮，能有效的清除眼内细菌及脓液。
关于是否需行硅油填充
硅油具有光学透明性、黏度和表面张力，具有封闭裂孔，限制玻璃体腔内的增殖细胞和生化介质的移动，抑制机械性增殖的牵引。国外有实验证明硅油在体外具有抗微生物的特性。体外实验研究表明硅油具有抑制病原微生物生长的作用，这可能与硅油不能提供足够的营养和它本身所含低分子杂质的毒性有关。所以，国内文献报道认为玻璃体切割联合硅油填充术能有效控制炎症，稳定视网膜功能，对治疗一些视网膜情况不佳或炎症难以控制的化脓性眼内炎患者疗效确切可靠。李文杰通过对48例外源性眼内炎不合并视网膜脱离的患者行联合或无硅油填充术，认为硅油注入在眼内炎症控制，视功能提高，术后并发症的发生率方面都没有显著优势。但在儿童外伤性无视网膜脱离的眼内炎中，往往也建议行硅油填充，因为儿童因眼外伤后增殖旺盛，前部增殖致视网膜脱离发生几率较高。
局部及全身抗生素的使用
眼内炎感染后取玻璃体液送检，卢嘉彪等在例送检标本中例细菌培养阳性，检出率53％，其中革兰阳性菌居首，占84例（52％），革兰阴性菌64例（39.5％），真菌14例（9.3％）。万古霉素已成为治疗眼内炎的首选药物，它是一种能对革兰阳性菌有较强作用的抗生素。彭娟等对27例眼内炎患者行玻璃体腔内注射盐酸万古霉素联合静脉滴用盐酸万古霉素和氧氟沙星，其中8例炎症得到控制，另19例联合盐酸万古霉素灌注下行玻璃体切割术，临床疗效较好。同时，有作者认为在灌注液中及眼内注射液中加入头孢他啶，对于眼内炎的控制十分有效。对于真菌性眼内炎全身用药及局部用药主要有多烯类中的两性霉素B、那他霉素以及棘球白素类主要是卡泊芬净、米卡芬净、阿尼芬净。玻璃体切除联合两性霉素B脂质体球内注射是真菌性眼内炎十分有效的方法，特别是对于氟康唑无效的患者。对于怀疑真菌感染的患者早期玻璃体穿刺进行实验室检测和药敏培养，一旦确诊立即行玻璃体切除术，清除炎症和坏死组织，并在眼内注射两性霉素B脂质体，以达到最大程度挽救眼球、恢复视力的目的。
综上所述，一旦确诊眼内炎，立即取玻璃体液送检培养，及时行前房冲洗，万古霉素玻璃体腔注药联合万古霉素灌注下的前房冲洗及玻璃体切割，同时联合全身抗生素的使用。必要时行晶体摘除及眼内硅油填充，能有效的控制眼内炎的发展，保存患者视力。对于此病例，积极全面的术前查体，及时发现患者全身相关疾病，积极治疗全身感染疾病，做好术前评估，将能有效的避免眼内炎的发生，规避风险。其次，为了预防玻璃体切割术后眼内炎的发生，严格的术前抗生素点眼，规范的术前消毒、手术操作及术后护理，都将有效的预防玻璃体切割术后眼内炎的发生。
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