眼科学眼外伤

一、概述

1、眼外伤：任何机械性、物理性和化学性的外来因素作用于眼部，造成视觉器官结构和功能的损害。临床上常见，是引起单眼失明的首要原因。男性多，青壮年和儿童发病率高。眼球结构精细脆弱，一次严重的眼外伤瞬间可引起严重后果。

2、分类

（1）按致伤原因：机械性（钝挫伤，穿孔伤，异物伤），非机械性（热烧伤，化学伤，辐射伤）

（2）按损伤程度：轻度、中度、重度

3、眼外伤的检查

病史采集：何时？何地？怎样受伤？视力改变？

眼部检查：视力，眼压，眼睑、睑球穹窿结膜及角膜表面有无异物、出血、擦伤，有无异物入口、前房积血、虹膜嵌顿、白内障，眼底检查

辅助检查：B超，CT，MRI（磁性异物禁忌），ERG

检查原则：避免因检查加重损伤—若怀疑开放性眼外伤，不强行分开眼睑检查，以免眼内容疝出，MRI不能用于磁性异物检查；快速评估全身情况，积极应对危及生命的合并症；检查没有明显损害的对侧眼并记录；对每个病例应作照相记录

4、眼外伤的处理

（1）紧急处理

眼球破裂/穿通伤：切忌做不当的检查/处理，勿用抗生素/散瞳等滴眼剂以免眼内药物毒性，不随意清除眼部血痂或嵌塞于眼部的异物，避免一切影响局部或全身麻醉的举措，医院进行眼科专科处理。如有休克和重要脏器损伤，应先抢救生命，开放伤应注射破伤风抗毒素。

酸碱化学伤：立即就近取水，进行充分冲洗，至少持续冲洗30分钟。伤后开始冲洗的越晚预后越差。

（2）后续处理

复合伤或开放性眼外伤应采用“二步手术”原则：通过初期缝合，恢复眼球或眼部结构的完整性；通过再次择期手术，进行眼内或眶内结构重建，恢复视功能或达到美容效果。

尽量不做一期眼球摘除，慎重修剪或去除受损组织。

合理使用抗生素、糖皮质激素。

二、眼球钝挫伤

由机械性钝力引起：拳头，球类，砖头，车祸及爆炸冲击波造成。打击部位产生直接损伤；力在眼内液体介质和球壁传递产生间接损伤；内部压力不能由眼球形变缓冲时造成眼球破裂。可造成眼附属器、视神经或眼球损伤，引起眼部多种结构病变。

1、角膜挫伤

角膜上皮擦伤：疼痛、畏光流泪伴视力减退。可涂抗生素眼膏后包扎。

角膜基质层水肿：角膜急剧内陷致内皮和后弹力层破裂，表现为基质层增厚及水肿混浊，后弹力层皱褶。可滴用激素眼水。

角膜破裂：重度挫伤所致。

2、虹膜挫伤

瞳孔缘撕裂/瞳孔括约肌麻痹，瞳孔散大

虹膜根部离断，瞳孔呈“D”型，可出现单眼复视

一般无需治疗，虹膜根部离断伴复视可手术治疗

3、睫状体挫伤

外伤性高眼压：外伤性虹膜睫状体炎，房角后退

外伤性低眼压：睫状体分离

4、前房积血

虹膜血管破裂所致，多能自发吸收，重者可引起继发性青光眼、角膜血染

治疗：半卧位休息，激素滴眼剂，控制眼压，重者作前房冲洗

5、晶状体挫伤：晶状体脱位或半脱位，挫伤性白内障

6、玻璃体积血：眼前浮游物或视力下降，少量出血可自行吸收，出血量大、眼底无法观察时应作B超检查，伴有视网膜脱离或出血长时间不能吸收需要手术治疗

7、脉络膜挫伤：多位于后极部，呈弧形，凹面对向视盘，早期常伴出血，累及中心凹可严重影响视力，可继发脉络膜新生血管（伴脉络膜新生血管时应用抗VEGF药物）

8、视网膜挫伤

视网膜震荡：挫伤后一过性视网膜水肿，视网膜变白。早期大剂量激素治疗，神经营养药物。

外伤性黄斑裂孔：挫伤或玻璃体牵拉所致。可手术治疗或观察，部分可自愈。

锯齿缘离断或视网膜裂孔：手术治疗。

9、眼球破裂：常见部位在角巩膜缘，也可发生在后部巩膜，称“隐匿性巩膜破裂”，破裂处常有眼内组织脱出或嵌顿。

三、眼球穿通伤

因锐器刺入、切割造成眼球壁的全层裂开，伴或不伴有眼内损伤或组织脱出。以刀、针、剪刺伤等较常见。

（一）临床表现

1、角膜穿通伤

2、角巩膜穿通伤

2、巩膜穿通伤

（二）处理原则：初期及时清创缝合伤口，恢复眼球完整性；防治伤后感染等并发症；必要时行二期手术。

（三）并发症及其处理

外伤性感染性眼内炎：散瞳，局部和全身大剂量抗生素和糖皮质激素，玻璃体手术

交感性眼炎：按葡萄膜炎给予糖皮质激素和散瞳

外伤性增生性玻璃体视网膜病变：手术治疗

四、球内异物

（一）眼球外异物

眼睑异物：多见于爆炸伤

结膜异物：灰尘等，异物摩擦角膜会引起刺激症状，可表面麻醉后取出或结膜囊冲洗

角膜异物：铁屑，煤屑较多见，有明显刺激症状（畏光，流泪，刺痛，眼睑痉挛），铁质异物可形成锈斑，植物性异物易引起感染。表面麻醉下取出，抗生素眼水。

眶内异物：金属弹片，气枪弹，木竹碎片等，局部肿胀，疼痛，可化脓感染引起眶蜂窝织炎或瘘管。金属异物可不勉强摘除，木质异物应尽早取出。

（二）眼内异物

是严重危害视力的一类眼外伤。任何开放性眼部或眼眶外伤，都应怀疑并排除异物，敲击金属是最常见的受伤形式。异物的损伤因素：机械性破坏，化学及毒性反应（铁锈/铜锈沉着症），继发感染等。

1、不活泼的不带菌异物

2、铜质沉着症

3、铁质沉着症

诊断：外伤史，临床表现—伤口、伤道、异物，影像学检查—X线摄片，B超，CT（MRI不能用于磁性异物检查）

处理原则：手术取出异物，重建眼部结构，恢复视功能，手术方法取决于异物大小、位置、性质及眼部并发症情况

五、眼附属器和视神经外伤

（一）眼睑外伤

眼睑挫裂伤：挫伤致眼睑小血管破裂，引起眼睑水肿和出血，严重时出现眼睑皮肤全层裂伤

泪小管断裂：内眦眼睑外伤常伴发泪小管断裂

（二）眼眶外伤：眼眶骨折，眼眶穿通伤，眶出血，眶气肿

（三）视神经外伤：视神经挫伤，视神经撕脱

六、酸碱化学伤

（一）致伤原因：化学物品的溶液、粉尘或气体接触眼所致

（二）特点：酸性烧伤—蛋白质凝固作用，可阻止向深层渗透。

碱性烧伤—溶解蛋白质和脂肪，可迅速向深层渗透

（三）临床表现

轻度:弱酸或弱碱

结膜充血水肿，角膜上皮脱落。不留斑痕。

中度:强酸或稀释的碱

结膜小片缺血坏死，角膜上皮完全脱落、混浊，遗留斑翳。

重度:强碱

结膜大片缺血坏死，角膜全层混浊，基质层溶解、穿孔，葡萄膜炎，青光眼

（四）急诊处理原则

现场急救：及时彻底冲洗，将烧伤减轻到最低程度

后续治疗：

早期：局部或联合全身应用抗生素控制感染；1%阿托品散瞳，局部或全身糖皮质激素抑制炎症反应，清除结膜角膜坏死组织防止睑球粘连，如出现角膜溶解需行全角膜板层移植/羊膜移植术，应用胶原酶抑制剂防止角膜溶解穿孔

晚期：针对并发症治疗。如矫正睑外翻、睑球粘连，进行角膜移植术等，治疗继发性青光眼

七、其他类型眼外伤

（一）眼部热烧伤

临床表现：眼睑水疱，结膜充血水肿，角膜轻混，重者组织坏死，瘢痕性睑外翻，睑球粘连，角膜瘢痕，眼球萎缩。

急诊处理原则：清洁创面，防止感染，促进创面愈合，预防并发症。

（二）电光性眼炎（电焊等紫外光造成的眼部损伤，紫外线光化学作用使蛋白质凝固变性，角膜上皮脱落）

临床表现：潜伏期（照射后3-12小时），强烈异物感，刺痛，畏光，流泪，睑痉挛，结膜混合性充血，角膜上皮点状脱落，4小时后症状减轻或痊愈。

处理原则：对症处理，减轻疼痛，抗生素眼膏包扎。

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