高度近视眼的手术治疗

现代分科把高度近视分在视光学范畴。高度近视矫正手段包括戴框架眼镜、配戴角膜接触镜、角膜屈光手术、透明晶状体IOL植入术、晶状体摘除联合IOL植入术和后巩膜加固术（或黄斑硅压术）。对已发生高度近视脉络膜视网膜萎缩患者尚无有效方法，中心视力不好，一般周边视力不受影响，可配戴低视力助视镜。但高度近视眼的眼底并发症治疗和后巩膜加固术与眼底病手术相关，是本章论述重点。高度近视眼的手术方式包括了常见的裂孔性视网膜脱离和后巩膜葡萄肿引起的并发症，因前者已有专门章节论述，本章主要阐述后巩膜葡萄肿并发症的手术治疗。（一）视网膜脱离外路显微手术1.适应证同一般裂孔性视网膜脱离。2.手术特点因高度近视眼球扩大，用三面镜定位裂孔会出现位置偏前。作者的经验是，近视的屈光度每增加-5.00D，就要将三面镜定位裂孔距角膜缘的距离增加1mm。（二）玻璃体腔内注气1.适应证高度近视黄斑劈裂和中心凹脱离，不适合有明显的玻璃体黄斑牵拉病例。2.手术特点注气方法同黄斑裂孔性视网膜脱离。玻璃体腔内注射纯全氟丙烷（C3F8）气体0.3~0.4mL，面朝下体位5~7天。如果观察1个月中心凹劈裂和脱离不消失，可再次注射，中心凹劈裂可进一步消退。即使注气不成功，也不影响再做玻璃体手术。（三）后巩膜加固术后巩膜加固术（posteriorscleralreinforcement）又称后巩膜兜带术、后巩膜加强术、后巩膜支撑术或后巩膜缩窄术，是通过改良的后巩膜兜带方法，向高度近视后巩膜表面放置同种异体材料或人工合成材料减轻或控制后巩膜葡萄肿进行性扩张，从而保护黄斑视功能的手术。后巩膜加固术式有单条带加固法、X形和Y形加固法、直肌间片式加固法及注射法等，均能起到加固后巩膜的作用，但缩短眼轴作用有限。国内学者薛安全研发的交联异体巩膜或异体硬脑膜做改良的后巩膜加固术，既能加固后巩膜、又能缩短眼轴，是目前治疗高度近视后巩膜葡萄肿合并牵拉性黄斑病变最理想的办法。1.手术适应证（1）儿童（3~17岁）：有明确遗传倾向，眼轴大于25mm，近3年随访眼轴延长大于1.0mm，近视屈光度数每年加深大于-1D。后巩膜葡萄肿发生的年龄越小，对视功能的威胁越大，儿童期即发生后巩膜葡萄肿，宜尽早手术，可减缓高度近视发展。（2）成人（18岁以上）：眼轴大于28mm，近5年随访眼轴延长大于1.0mm，近视屈光度数每年加深大于-0.5D；或后巩膜葡萄肿伴高度近视牵拉性黄斑病变：黄斑下出血、玻璃体黄斑牵拉综合征、黄斑劈裂、黄斑区视网膜脱离和黄斑裂孔等。2.手术材料目前用于后巩膜加固术的材料有二种：1生物材料，有同种异体巩膜、硬脑膜、阔筋膜、胎儿脐带等；2人工合成材料。两类材料各有优缺点，非生物材料不易被吸收，强度能持久，但组织相容性差。生物材料织相容性好，但融合后会发生蠕变或被吸收，强度减弱。国内薛安全教授采用交联后的同种异体人巩膜和硬脑膜材料，具有坚固、组织相容性好等特点。3.手术步骤（1）准备加固材料：将交联的异体巩膜或异体硬脑膜修剪成中间宽向两端逐渐变窄，一般长度为眼轴的1.5倍，约30~55mm，两端宽度3~5mm，中间宽度10~16mm（图1）。保护涡静脉不受损伤和受压，条带穿过颞下涡静脉，避开颞上涡静脉；条带缝合固定适当加压，使条带与后巩膜附着更紧密和缩短眼轴。改良的术式更符合手术原理，进一步提高了手术的安全性和有效性。改良单条带后巩膜加固术条带位置与视神经、涡静脉及眼外肌的关系见图2。图1交联的异体巩膜材料ABC图2后巩膜加固术以右眼球为例，A：后面观，B：上面观，C：下面观（2）充分开睑：以眼球颞下方为中心沿角膜缘剪开球结膜°，两端球结膜放射状剪开。（3）放置眼外肌牵引吊线：做下和外直肌牵引线，向鼻上方牵拉眼球。（4）分离和暴露后巩膜表面：助手用深部拉钩协助暴露下方巩膜，术者用两把短斜视钩配合分离从下斜肌止端到视神经之间后巩膜表面筋，暴露裸露的后巩膜。（5）放置颞下加固条带：术者一只手用斜视钩钩住下斜肌后止端，暴露后巩膜表面，另一只手将加固条带从下斜肌止端后穿过，再穿过外直肌下。（6）放置鼻下加固条带：分离颞下涡静脉，将条带鼻侧端从颞下涡静脉下穿过，再从下直肌下穿过。（7）固定鼻下加固条带：下直肌牵引线向颞上方牵拉，斜视钩钩住下直肌向颞侧方向牵拉，深部拉钩协助暴露鼻下巩膜，用短斜视钩分离鼻下后巩膜表面和鼻下涡静脉周组织。将条带在下直肌下和鼻下涡静脉前穿过。鼻侧端缝合固定在内、下直肌之间赤道前巩膜上。条带固定采用5-0不吸收线铲针“8”字缝合，穿过板层巩膜达2/3厚度，打三个死结固定。（8）固定颞上加固条带：外直肌牵引线向鼻下方牵拉，斜视钩钩住上直肌向下方牵拉，深部拉钩协助暴露巩膜、短斜视钩分离颞上方后巩膜表面筋膜。找到从外直肌下穿过的颞侧加固条带端，牵拉条带绕过眼球后极部，条带呈“U”形展开兜住后极部。避开颞上涡静脉，预置颞侧端缝线在上直肌颞侧赤道前（上斜肌止端附近）巩膜上。用30号针头前房放液0.1~0.3mL降眼压。拉紧缝线适当缩短加固条带，缩短距离一般不超过3~8mm（眼轴的1/10）。缩短加压后眼压会暂时性升高，可再次放前房水。然后扎紧预置缝线。治疗黄斑劈裂和黄斑视网膜脱离，需要加压较大。应散瞳做间接眼底镜检查，注意视乳头和黄斑区的变化。（9）探查加固带位置：牵拉牵引线，深部拉钩协助，分别暴露鼻下方、颞下方、颞上方后巩膜，观察加固条带的位置，条带包盖后巩膜和发生葡萄肿的区域，贴附紧密，无扭曲和褶皱，排除涡静脉和视神经受压。（10）关闭切口：缝合结膜切口，抗生素点眼，纱布包盖。（四）环扎眼轴缩短术具体内容请见《眼底病手术学》（第2版），人民卫生出版社出版。（五）玻璃体手术具体内容请见《眼底病手术学》（第2版），人民卫生出版社出版。

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眼底病手术学

（第2版）

作者刘文

ISBN-7---2

出版时间年3月

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